急性ST段抬高心肌梗死VIP免费

2015年版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读前言•近年来，STEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布•ESC、ACC/AHA对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表•中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国STEMI诊断和治疗指南作一更新。心肌梗死分型心肌梗死分型新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。1型(与缺血相关的自发性MI)•由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗。2型(继发性心肌缺血性MI)•除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死1.冠状动脉内皮功能异常2.冠状动脉痉挛或栓塞3.心动过速/过缓性心律失常4.贫血5.呼吸衰竭6.低血压/高血压伴或不伴左心室肥厚3型(未能检测到生物标志物的心脏性猝死)•常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20％，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5型(CABG相关的MI)基线TnI正常的患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：•(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；•(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；•(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。入院一般处理一般处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床休息剧烈胸痛饮食问题血清心肌损伤标志物•cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物•通常在STEMI症状发生后2～4h开始升高，10～24h达到峰值，并可持续升高7～14d•溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）•CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死溶栓溶栓后PCI•患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应于3-24h行冠状动脉造影，决定是否行PCI;•不具备冠状动脉造影和/或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院•溶栓治疗成功的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(aⅡ，B)•溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI(aⅡ，B)溶栓疗效评估血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）2～3h内出现再灌注心律失常。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。PCI直接PCI•Ⅰ类：发病12h内STEMI伴心源性休克或心力衰竭时(即使发病>12h）•Ⅱa类：发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据•优先选择桡动脉入路•在直接PCI时，应用药物洗脱支架（DES)，对于小血管、长病变、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24h）•病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。•左心室射血分数（L...