急性心肌梗死心电图判读心血管内科绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左缘支左室间隔支左冠状动脉前降支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支冠状动脉与心电图导联coronarycirculationandrelatedECGleads心脏壁wall血管vessel相关导联leadsseptum间隔LAD左冠状动脉前降支V1、V2anteriorwall前壁LAD左冠状动脉前降支I、aVL、V2、V3、V4lateralwall侧壁CIRC回旋支I、aVL、V5、V6posteriorwall后壁variable可有变异V7、V8、V9可有相应变异（reciprocalchanges）inferiorwall下壁RCA右冠状动脉Ⅱ、Ⅲ、aVFrightventricle右心室RCA右冠状动脉V3R、V4R心肌缺血myocardialischemia当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。心内膜面下心肌缺血subendomyocardialischemia缺血区由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。缺血区心肌缺血myocardialischemia①②③心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移的ST段与R波的夹角>90o心肌缺血myocardialischemia上述ST－T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。心肌损伤myocardialinjury随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。①②心肌梗死myocardialinfarction更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心肌梗死myocardialinfarctionQ≥1/4RQ≥0.04sec心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。心肌缺血、损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌损伤心肌梗死心肌梗死急性急性近期陈旧心肌缺血单击左图请结合下列心电图观察演变过程心肌梗死的演变过程变化曲线R波S－T段(数开至数周)(数月)(数年)T波Q波早期(数分至数小时)ECG波形心肌梗死myocardialinfarction在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。急性ST段抬高型心肌梗死的演变过程A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生...
