急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读VIP免费

急性急性STEMISTEMI诊断标准和治疗原则诊断标准和治疗原则解读解读中国STEMI现况•STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%)•卫生部STEMI诊疗临床路径(2008)•中国STEMI诊治指南中华心血管病杂志2010;38(8):675•急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则STEMI分型•采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球统一定义”分型•1型:与缺血相关的自发性MI•2型:继发于缺血的MI•3型:心脏性猝死•4a型:伴发于PCI的MI•4b型:伴发于支架血栓形成的MI•5型:伴发于CABG的MISTEMI诊断•疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG•TnIorT&CK-MB而非CPK或LDH•超声有助于鉴别诊断，但并非必需原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗ChinJCardiol2010;38:675急诊流程•应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院•能够实施直接PCI的医院提供全天候服务•无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术•转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员•建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师STEMI溶栓适应证•症状发生<3h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差>60min，且FMC至PCI>90min•发病<12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI者（FMC至实施转运PCI时间>120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓•12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效•争取首诊至实施溶栓的时间≤30分钟•首选特异性纤溶酶原激活剂•溶栓后3-24小时行冠状动脉造影•溶栓失败后应行补救性PCI•排除溶栓禁忌证溶栓治疗的治疗原则溶栓治疗禁忌证(1)•以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤•6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外)•可疑主动脉夹层•活动性出血(不包括月经来潮)•<3月内严重头部闭合伤或面部外伤•慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)溶栓治疗禁忌证(2)•痴呆/已知颅内病变•外伤/大手术(<3周)或心肺复苏(>10min)•内脏出血(<4周)•不能压迫部位大血管穿刺(<2周)•感染性心内膜炎•妊娠•活动性消化性溃疡•≥75岁者，优先直接PCI开展直接PCI的医院•直接将病人从急诊室(救护车）送至导管室（不必先入住CCU或心血管病房）-缩短再灌注时间延迟-缩短住院天数-改善远期预后开展直接PCI的医院•争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟•尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室•建立先救治、后收费机制•导管室启动时间应<30min•直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013转运PCI•高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。•也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。•转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013关于抽吸血栓•对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推荐用于血栓负荷重的患者•改善微循环和心肌灌注•对临床预后的影响尚不确定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013抗血小板治疗•直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林(300mg)，氯吡格雷(300-600mg)或替格瑞洛(180mg)•用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月•CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated关于IIb/IIIa受体拮抗剂•不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用•但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013直接PCI时GPI疗效和安全性StoneG:Circulation2008;118:538-51直接PCI时冠脉内TirofibanZhuTQ,ShenWF:IntJCardiol2011;Sep(online)抗凝药物所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。抗凝治疗抗凝治疗•低分子肝素与普通肝素(ESC2010)•磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI时•比伐罗定...