PDCA 循环法管理急诊科病历急诊科
Plan：一．发现问题：根据《省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规，现就急诊病历（约 80份）进行查阅，主要存在以下问题：• 1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科
• 2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规，体格检查未填，无处理意见
• 3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时
二．分析原因：•1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；• 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》
• 3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全
• 4、医患沟通不及时，记录不全
• 5、未严格执行奖惩制度
• 6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位
三、列出主要影响因素：•通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写
2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》
3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位
4、管理力度有待加强
在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施
四：制定解决措施、提出改进计划问题要因对策目标措施人员完成日期法律观念淡薄，只注重技术操作而忽视书写
加强培训增强医护人员，尤其是小儿外科、妇产科人员的危机意识1、利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规、及相关法律法规的培训
建香持续改进2、阶段测验中对培训效果进行评价规章制度及管理细则执行不力
从严执行各项规章制度及管理细
