2017脓毒症与脓毒性休克国际指南营养部分营养部分营养部分目录1、肠内营养途径及启动时机2、关于幽门后喂养的相关研究3、肠内营养量的选择4、关于营养添加剂的建议CONTENTS一、营养途径和时机选择营养途径的选择：强调早期EN，反对早期PN，反对早期EN+PN联用（强推荐，中等证据质量）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养治疗，应该早期启动肠内营养1（强推荐，中等证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗2（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克，如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖3何谓早期肠内营养？入院、创伤或损伤发生后24-48h内开始的肠内营养ZalogaGP.CritCareMed1999;27:259|AlverdyCritCareMed2003;31:598肠内营养应该在患者入院后24~48h内开始（C级）ASPENGuideline2016建议危重患者在收住ICU24~48h内开始肠内营养CanadianClinicalPracticeGuidelines2015机械通气的感染性休克患者早期肠内营养减少病死率IntensiveCareMed(2015)41:875–886血流动力学不稳定危重患者:早期肠内营养治疗?需要更多研究NutrClinPract.2014;29:90-96.休克复苏之后可以开始早期肠内营养液体治疗应用血管活性药物稳定的平均动脉压(>65mmHg)可接受的ScVO2(65-70%)和乳酸（<3mmol/L或下降50%）大多数病人于6-12小时稳定然后开始早期肠内营养(<24小时)二、关于GRV、胃动力药及幽门后喂养的建议GRV及幽门后喂养问题（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物7（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管8（弱推荐，极低证据质量）不建议对脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者常规监测胃残余量(GRVs)（弱推荐，低证据质量）。但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，建议监测胃残余量6备注：本建议脓毒症或脓毒性休克危重患者指的是非外科患者。Noconsistentrelationshipwasfoundbetweenaspirationandgastricresidualvolumes误吸与胃残留量（GRV）并无一致的联系MethenyN.AmJCritCare.2008Nov;17(6):512-9;CanwestopmeasuringGRV?我们可以停止测量GRV吗?PrimaryendpointVAP,clinicalsignvomiting452medicalpatients<250mL/6hrsversusstopmeasuringGRVinFrenchICUsPatientsreceiving100%ofcaloriegoalhigherininterventiongroup(OR,1.77;90%CI,1.25-2.51;P=.008).干预组患者接受了100%的目标热卡关于胃动力药使用的建议一项针对非ICU患者进行的大规模病例对照研究显示，多潘立酮剂量>30mg/d时，心源性猝死的危险性增加了3倍。另一项回顾性队列研究表明，使用红霉素的门诊患者心源性猝死的风险增加了2倍，尤其是同时使用其他CYP3A抑制剂时。一项系统综述和荟萃分析（纳入13个随机对照研究总共1341例危重患者）表明，促动力药能降低喂养不耐受的风险（相对危险度0.73；95%可信区间0.55-0.97；中等质量证据），相当于绝对风险降低了17%。同时还显示，促动力药的使用并不显著增加死亡率（相对危险度0.97；95%可信区间0.81–1.1；低质量证据）。指南作出一个弱的推荐，建议使用促动力药（胃复安或红霉素）治疗喂养不耐受的脓毒症患者简化指南胃残余量与吸入相关性差!胃残余量<500mL不需停止肠内营养不耐受可应用促动力药甲氧氯普胺4x10mgIV红霉素2x200mgIV最长应用7天上述无效可给予幽门后置管应用小肠营养Shouldwestopusingmetoclopramide?VdMeer,Heyland,VanZanten.CritCare2014acceptedforpublication幽门前VS幽门后营养如果患者有误吸危险或不能耐受经胃喂食，应选择经小肠营养（C级）。存在反复的胃大量潴留而要维持肠内营养，应改为小肠内营养（E级）。——ASPEN2009如果单次测量的胃潴留量超过500mL，建议停止使用胃内营养，此时应该考虑空肠内营...
