脓毒症与脓毒性休克国际指南营养部分VIP免费

2017脓毒症与脓毒性休克国际指南营养部分营养部分营养部分目录1、肠内营养途径及启动时机2、关于幽门后喂养的相关研究3、肠内营养量的选择4、关于营养添加剂的建议CONTENTS一、营养途径和时机选择营养途径的选择：强调早期EN，反对早期PN，反对早期EN+PN联用（强推荐，中等证据质量）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养治疗，应该早期启动肠内营养1（强推荐，中等证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗2（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克，如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖3何谓早期肠内营养？入院、创伤或损伤发生后24-48h内开始的肠内营养ZalogaGP.CritCareMed1999;27:259|AlverdyCritCareMed2003;31:598肠内营养应该在患者入院后24~48h内开始（C级）ASPENGuideline2016建议危重患者在收住ICU24~48h内开始肠内营养CanadianClinicalPracticeGuidelines2015机械通气的感染性休克患者早期肠内营养减少病死率IntensiveCareMed(2015)41:875–886血流动力学不稳定危重患者:早期肠内营养治疗?需要更多研究NutrClinPract.2014;29:90-96.休克复苏之后可以开始早期肠内营养液体治疗应用血管活性药物稳定的平均动脉压(>65mmHg)可接受的ScVO2(65-70%)和乳酸（<3mmol/L或下降50%）大多数病人于6-12小时稳定然后开始早期肠内营养(<24小时)二、关于GRV、胃动力药及幽门后喂养的建议GRV及幽门后喂养问题（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物7（弱推荐，低证据质量）对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管8（弱推荐，极低证据质量）不建议对脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者常规监测胃残余量(GRVs)（弱推荐，低证据质量）。但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，建议监测胃残余量6备注：本建议脓毒症或脓毒性休克危重患者指的是非外科患者。Noconsistentrelationshipwasfoundbetweenaspirationandgastricresidualvolumes误吸与胃残留量（GRV）并无一致的联系MethenyN.AmJCritCare.2008Nov;17(6):512-9;CanwestopmeasuringGRV?我们可以停止测量GRV吗?PrimaryendpointVAP,clinicalsignvomiting452medicalpatients<250mL/6hrsversusstopmeasuringGRVinFrenchICUsPatientsreceiving100%ofcaloriegoalhigherininterventiongroup(OR,1.77;90%CI,1.25-2.51;P=.008).干预组患者接受了100%的目标热卡关于胃动力药使用的建议一项针对非ICU患者进行的大规模病例对照研究显示，多潘立酮剂量>30mg/d时，心源性猝死的危险性增加了3倍。另一项回顾性队列研究表明，使用红霉素的门诊患者心源性猝死的风险增加了2倍，尤其是同时使用其他CYP3A抑制剂时。一项系统综述和荟萃分析（纳入13个随机对照研究总共1341例危重患者）表明，促动力药能降低喂养不耐受的风险（相对危险度0.73；95%可信区间0.55-0.97；中等质量证据），相当于绝对风险降低了17%。同时还显示，促动力药的使用并不显著增加死亡率（相对危险度0.97；95%可信区间0.81–1.1；低质量证据）。指南作出一个弱的推荐，建议使用促动力药（胃复安或红霉素）治疗喂养不耐受的脓毒症患者简化指南胃残余量与吸入相关性差!胃残余量<500mL不需停止肠内营养不耐受可应用促动力药甲氧氯普胺4x10mgIV红霉素2x200mgIV最长应用7天上述无效可给予幽门后置管应用小肠营养Shouldwestopusingmetoclopramide?VdMeer,Heyland,VanZanten.CritCare2014acceptedforpublication幽门前VS幽门后营养如果患者有误吸危险或不能耐受经胃喂食，应选择经小肠营养（C级）。存在反复的胃大量潴留而要维持肠内营养，应改为小肠内营养（E级）。——ASPEN2009如果单次测量的胃潴留量超过500mL，建议停止使用胃内营养，此时应该考虑空肠内营...