妊娠期肝内胆汁淤积症——上饶县人民医院产科钟娟介绍妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）定义ICP高危因素ICP的临床表现ICP辅助检查ICP诊断ICP治疗ICP产科处理什么是妊娠期肝内胆汁淤积症？妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高为特征。主要危害胎儿，使围产儿病死率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡。发病率：本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，ICP发病率0.1%～15.6%，有明显地域和种族差异。季节性：深秋及冬季发病率高。ICP的高危因素☛年龄：大于35岁；☛有慢性肝胆疾病：如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎；家族中有ICP者；☛前次妊娠为ICP者，再次妊娠ICP复发率大约为40-70%；☛双胎妊娠孕妇ICP的发病率较单胎妊娠显著升高；人工授精妊娠的孕妇，ICP发病风险度相对增加。ICP的临床表现1.瘙痒：为主要首发症状；☛初起为手掌和脚掌或脐周瘙痒，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。☛瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。严重者引起失眠；☛70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕30周，少数在孕中期出现瘙痒；☛瘙痒于分娩后24-48小时缓解，少数在1周或1周以上缓解；☛皮肤活检无异常表现。ICP的临床表现2.其他表现黄疸☛瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，多数仅轻度黄疸；☛发生率为20-50%；☛分娩后1-2周内消退；☛少数病例可有恶心，呕吐，食欲不振，腹痛腹泻，轻微脂肪痢等非特异性表现，极少数孕妇体重下降；极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血。ICP的辅助检查1.胆汁酸系列☛胆汁酸-胆汁中胆烷酸总称，人类包括多种胆酸☛甘胆酸-初级胆酸与甘氨酸结合，妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸为主，各地标准不一（以正常值上限二倍）☛近年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是胆汁酸用于评估ICP严重程度甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访的ICP的指标；肝功能和（或）总胆汁酸升高就足以支持ICP的诊断和程度，甘胆酸测定稳定性差，故以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。ICP的辅助检查2.肝酶系列丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶有重要性☛正常或轻度升高，波动在正常值2-10倍☛变化与血清胆汁酸，胆红素变化不平行☛分娩后10天左右转为正常，不遗留肝脏损害α-谷光甘肽转移酶☛是反映肝细胞损伤快速而特异的指标☛在ICP诊断中敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶α-羟丁酸脱氢酶☛研究提示其水平较正常妊娠有显著性升高☛能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究ICP的辅助检查3.胆红素系列☛胆红素升高-研究报道结果相差颇大☛血清总胆红素正常或轻度升高，平均30-40umol/l☛最高不超过170umol/l☛以直接胆红素为主ICP的辅助检查4.其他☛肝炎标志物：单纯ICP者，病毒学系列检查阴性☛肝脏B超：无意义，强调不建议常规检查☛肝脏活检：有创操作，且对ICP临床意义不大，仅在诊断不明，病情严重时进行☛ICP胎盘光镜及电镜检查：✓胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积✓合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多、血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，使绒毛间腔更狭窄；✓胎盘重量、容积及厚度与正常胎盘无差异。ICP的诊断1.妊娠期筛查（1）ICP高发地区由于ICP在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐：A产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化；B有ICP高危因素者，孕28～30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于3～4周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1～2周复查1次；C无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32～34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。（2）非ICP高发区孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。ICP的诊断2.诊断要点（1）出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。（2）空腹血总胆汁酸水...
