妊娠期肝内胆汁淤积症诊治进展VIP免费

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）巩义市人民医院产二科张朋丽妊娠期肝内胆汁淤积症的定义妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种妊娠期特发性疾病，常发生在孕中晚期，原因不明，以母亲皮肤瘙痒、血清胆汁酸升高、肝功能等生化指标异常及易发生早产和胎儿宫内窘迫为特点的妊娠期并发症，产后迅速消失或恢复正常。ICP病因目前原因不清，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。ICP在妊娠晚期、双胎妊娠、卵巢过度刺激综合征及以往使用复方避孕药者多见。雌激素可以使胆汁酸代谢障碍、流出受阻、回流增加。但需要注意雌激素并非ICP唯一原因。ICP在智力、瑞典等发病率高于其它世界各地，且在母亲或姐妹中发病率高，提示种族差异、地区分布、家族聚集、再次妊娠高复发率等支持遗传因素在ICP发病中的作用。冬季发病高于夏季，提示环境因素在ICP发病中的作用。ICP发作具有地区特异性大陆如成都、重庆、上海、浙江、新疆等长江流域较其它地区报道略高。世界范围内在美国加州、委内瑞拉、南美、北欧等地区亦有报道。ICP对于母儿的影响主要危及胎儿，使围产儿患病率和死亡率增高，可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产、羊水胎粪污染、胎儿生长受限，甚至胎儿猝死，因担心死胎，医源性早产、剖宫产率增高。对孕妇的影响主要是因脂溶性维生素的吸收减少，凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱，而一旦妊娠终止，症状即可自发的迅速消退，故将其列为高危妊娠，但产后即可恢复，故孕产妇预后良好。暂无一例因单纯ICP导致孕产妇死亡报道。临床特点—瘙痒几乎所有患者首发症状都是无皮肤损伤的瘙痒，常起于28-32周，但也有早至妊娠12周者。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧，手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，也可逐渐向肢体延伸甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜，昼轻夜重。瘙痒持续至分娩，大多数在分娩后2天内消失，个别可持续至分娩后一周以上，如分娩2周后仍有瘙痒，则应寻找其他原因。临床特点—黄疸瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疸（大约20%），黄疸程度较轻，有时仅巩膜有轻度黄染，常伴有尿色加深，粪便颜色变浅，及高胆红素血症，黄疸一般在分娩后数日内消退，持续至一月以上者少见。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。动物实验表明，胎粪可以引起脐血管收缩，可引起胎儿急性缺氧而死亡，因ICP而胎死宫内的尸体解剖发现多数胎儿死亡原因为急性缺氧。临床特点—其它症状患者一般情况好，严重瘙痒时可引起失眠和疲劳，恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢等胃肠道症状，可因进食减少而出现孕期体重的增加过少。辅助检查—胆汁酸1.甘胆酸（CG）及总胆汁酸（TBA）胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据，胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，CG是胆酸和甘氨酸的结合物，是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分，ICP患者血清TBA水平显著升高，可增至相同孕周健康孕妇的5-8倍。但也有病例在血清氨基转移酶的变化时TBA仍处于正常水平。胆汁酸升高发生在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周TBA就已升高，TBA水平越高，病情越重，出现瘙痒的时间也越早。妊娠中晚期产前检查时可测定胆汁酸筛查ICP。辅助检查—胆红素轻度ICP时，总胆红素和直接胆红素的血清浓度与正常无差别，在重度ICP时肝功能明显受损，血清浓度升高，一般很少超过85.5μmol/L，其中直接胆红素占50%以上。因此ICP患者仅有10-20%会出现总胆红素的升高。诊断的特异性不高，仅作为辅助诊断指标。临床特点--血清酶门冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）是评价肝功能损伤的敏感指标。但是在胆汁淤积时，ALT和AST一般只轻度升高2-10倍，其灵敏度次于血清胆汁酸，在其他肝脏疾病时，它们也可升高，因此，在诊断ICP时，不能作为确诊的指标，只可以作为补充诊断的指标。羊水ICP患者羊水胎粪污染率对判断胎儿预后有一定指导意义。可做羊水羊膜腔穿刺术了解羊水的形状。穿刺的对象包括两种：一是孕周＜36周，有产科合并症或经药物控制仍有严重的瘙痒，或伴母血胆汁酸水平继续升高，或多次NST检查无反应，B...