伤寒与副伤寒广东省中医院消化内科黄穗平教授定义是由伤寒杆菌与副伤寒杆菌引起得急性肠道传染病临床表现以持续高热，相对缓脉、全身中毒状态和消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少等为特点肠出血和肠穿孔是最严重的并发症。副伤寒的临床表现一般较伤寒为轻。持续的菌血症和毒血症，全身单核吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段为主的淋巴细胞增生、肿胀、坏死与溃疡形成。基本病理特征中医病因病机病因：外感湿热病邪，亦可因素蕴脾湿又复感外邪。湿热病邪由口鼻而入，主要在脾胃郁蒸后酿成病损。病机演变初起卫分证湿邪阻遏卫气湿热侵袭肌表，邪正交争发热恶寒、头身疼痛症见气分证湿伤脾胃、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机症见发热伴胸闷脘痞、舌苔厚腻等.病在太阴则湿重热轻，而见身热起伏，午后热增，头重身重，困乏呆钝，胸闷脘痞，腹胀便溏，溲短浑浊，渴不思饮等.病在阳明则热重于湿，而见身热壮盛，口渴引饮，面赤大汗，呼吸气粗，脘痞身重等.营血证热盛化火，火热入营，症见:见身热夜甚，心烦不安，时有谵语或神昏不语或手足抽搐，斑疹隐隐等。正不胜邪，邪热深入血分，症见:灼热躁扰，骤然腹痛，便下鲜血，或吐血、衄血。变证:出血不止，进而气随血脱,阳气外亡，出现身热骤退，面色苍白，汗出肢冷，呼吸短促，舌淡无华，脉象微细急促等危象。热盛日久则耗损阴液，而出现邪去正衰余邪未净之证。病原学伤寒副伤寒杆菌都属沙门菌属，有鞭毛，能运动，革兰染色阴性。耐低温，加热至60℃经15分钟或煮沸后即可被杀灭，在5%石炭酸溶液中5分钟可被杀灭，消毒饮水余氯达02-04mg/L时可迅速死亡。流行病学一、传染源：患者和带菌者，病菌从粪便排出。二、传播途径：粪--口传播。三、易感人群：普遍易感。发病机制和病理一、发病机制：潜伏期，病原菌侵入肠壁淋巴组织巨噬细胞吞噬繁殖部分回流经胸导管进入血液引起第一次菌血症(1-3天，潜伏期）全身单核吞噬细胞系统的巨噬细胞吞噬血液中的伤寒杆菌大量繁殖，此期有单核吞噬细胞系统增生反应，病菌及毒素大量再次进入血液散布全身第二次菌血症出现全身全身中毒症状（相当于第1周）胆囊内繁殖，随胆汁再度进入小肠使已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的过敏反应坏死、脱落和溃疡形成可随粪便排出，故此期粪便培养阳性，血中抗体不断上升，肥达氏反应阳性（第2-3周）免疫力增强，细菌逐渐消失，中毒症状减轻，肠壁溃疡愈合，临床缓解和恢复。少数成为慢性带菌者。主要病理特征:全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应。病变部位：回肠末段最为显著。病变过程：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合。二、病理特点临床表现（典型临床表现分4周）一、初期（侵袭期）起病缓，发热、头痛、腹部不适或腹痛为常见的早期症状。伴全身不适，肌肉酸痛、食欲减退，恶心、咽痛和咳嗽。体温呈阶梯形上升。达39-40℃。期末能触及肿大的肝脾。此期约1周。二、极期（高热期）在病程第2-3周，常有伤寒的典型表现：稽留高热，食欲不振，腹胀、便秘，神志恍惚，表情淡漠，反应迟钝，听力减退呈特殊中毒症状，甚者昏迷。相对缓脉，有时出现重脉，脾肿大，肝肿大，或前胸和上腹部玫瑰疹，多10各个以下。持续7-10日。重症者可有各种并发症。三、缓解期（病程第3-4周）体温逐渐下降，病情逐渐改善，仍可出现各种并发症。本期仍有可能出现肠出血、穿孔等严重并发症。四、恢复期病程第5周。体温回复正常，食欲好转，症状及体征回复正常。完全康复常需1个月左右临床类型据临床经过分为6型。一、轻型发热38℃左右，全身毒血症较轻，病程较短，1-3周可恢复。二、暴发型：起病急，毒血症状严重，病情凶险，发展快。畏寒、高热或过高热、腹痛、腹泻、休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性鼓肠，亦可并发DIC等。如能早期诊断，及时治疗抢救，仍有可能治愈。临床类型迁延型常见于合并慢性肝炎、慢性血吸虫病等的患者。初期表现同普通型，但发热持续5周以上，肝脾肿大较显著。逍遥型：毒血症较轻，部分以肠出血、肠穿孔为首发症状。顿搓型起病急，症状似典型伤寒，但于1周左右症状消退而痊愈。临床类型小儿伤寒：...
