上消化道出血指南VIP免费

急性上消化道出血诊治Diagnosisandtreatmentofacuteuppergastrointestinalbleeding医道感想•读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一的。•印度传统医学--阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的医学文献出现在公元前4500年。•医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医院逐渐从教会的手中转移世俗社会。•医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一部分；某个疾病呢？•2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性•ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways病例分享上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。诊断便血前，须排除下列情况：周围循环衰竭数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。其他临床表现经3～4h以上才出现贫血;24h网织红升高;2～5h白细胞升高与下消化道出血的鉴别呕血与咯血的鉴别咯血呕血病因结核支扩肺癌心脏病溃疡肝硬化等前期症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红暗红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应硷性酸性黑便除非咽下否则没有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日痰性状常有血痰数日无痰失血量估计轻度：失血量<500ml,即占全身总血量的10%-15%；中度：失血量在800-1000ml,即占全身总血量的20%左右;重度：失血量>1500ml,即占全身总血量的30%以上。出血程度的分级出血的分类>5-10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)>60-100ml黑粪>250-300ml呕血<400ml/次可代偿无症状700-800ml全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。>1000ml出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。出血程度的判断大量出血：短时间内出血量1000ml以上.出现循环障碍的征象。显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪或粪便呈红色，但无循环障碍表现隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪便中潜血试验阳性急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理初步诊断病情紧急评估急性上消化道出血6-48h经验性诊断评估+治疗否是48h急诊内镜检查24～48小时内静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗介入或手术治疗治疗原发病和随访3-7天再评估中国医师协会急诊医师分会急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国急救医学2010；30（4）289-293PPI/H2RA药物治疗内镜治疗三腔管压迫止血、介入或手术治疗急性上消化道出血疗治疗原发病和随访内镜诊疗液体复苏PPIs临床评估急性上消化道出血急诊诊治流程不明原因非静脉曲张静脉曲张病情严重程度分级进一步检查相应处理高危患者低危患者重症监护综合治疗大剂量PPI内镜介入手术中华内科杂志编委会．急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志，２００９，４８（１０）：８９１－８９４1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液输血纠正休克4.药物治疗紧急处理病情紧急评估1)病情严重程度的...