神经系统查体及意义马国勇2019-8-1临床场景1、当你面对面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？2、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？3、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT？还是应立即脱水降颅压处理？神经系统检查内容包括•一般检查•脑神经•运动系统•感觉系统•神经反射一、一般检查•生命体征•精神状态、意识水平、语言功能•头颈部•四肢和脊柱（视、触、叩、听）意识状态检查11、观察有无认知、情感、意志、行为等方面、观察有无认知、情感、意志、行为等方面异常异常::如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋、躁如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋、躁动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、妄想等。妄想等。意识状态检查•2、检查有无智能衰退:•通过记忆力（及时、近期、中期、远期记忆）•定向力（时间及空间定向）•理解力•计算力•判断力•及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍。意识水平及精神状态一、意识水平下降的意识障碍嗜睡：精神萎靡，轻刺激能唤醒、正确回答问题，停止入睡。昏睡：高声或强刺激才能唤醒，简单回答问题，停止深睡眠。昏迷：浅昏迷：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽反射存在。中昏迷：中刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。深昏迷：对任何刺激无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能减低。昏迷的程度无意识自发动作躲避反应各种生理反射（角膜、对光、咳嗽、吞咽、腱反射）病理反射生命体征（呼吸，脉搏，血压）浅昏迷有疼痛刺激时出现存在可有平稳中度昏迷明显减少强烈痛刺激时出现减弱可有平稳或略有改变深昏迷消失外界任何刺激均无反应消失可有或消失有改变意识水平及精神状态二、伴有意识内容改变的意识障碍模糊状态：嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉变现突出，以激惹为主与困倦交替出现。谵妄状态：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷）去皮层综合症植物状态言语障碍•1、构音障碍：常伴神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。•2、失语运动性失语：能听懂但说不出，左额下回后部。感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，左颞上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，左侧颞中及下回后部。脑膜刺激征•是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。•主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。•颈项强直•Kernig征•Brudzinski征二、十二对颅神经•Ⅰ嗅神经Ⅱ视神经•Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经•Ⅴ三叉神经Ⅵ外展神经•Ⅶ面神经Ⅷ位听神经•Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经•Ⅺ副神经Ⅻ舌下神经二、脑神经（Ⅰ）•嗅神经检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。损害：嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。鼻腔---颅底---额叶底部---中枢（颞叶沟回海马回杏仁核）二、、脑神经（Ⅱ）•视神经检查内容：视力，视野，眼底二、、脑神经（Ⅱ）•临床意义：凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：•一侧视神经损伤造成一侧偏盲•视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲•一侧视束造成对侧同向偏盲•部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损三、脑神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）•动眼神经、滑车神经、外展神经共同管理眼球运动，同时检查•检查内容：①观察是否有上睑下垂②眼球各向运动③瞳孔光反射（直接、间接光反射）④瞳孔调节反射、辐辏反射三、脑神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）•损害：1、眼肌麻痹2、复视3、瞳孔改变•核性眼肌麻痹：脑干病变导致眼球运动神经核损害。侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹。•周围性眼肌麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向外下斜视，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。颅内动脉瘤、结脑、颅底肿瘤。滑车神经麻痹：单纯少见，多合并动眼神经麻痹。眼球位置稍偏上，向...
