2019年01月其实你不懂我的“心”郑州大学附属郑州中心医院神经内科李琳一般情况、主诉郭*，男，34岁职业：无业籍贯：郑州市发现时间：08:30入院时间：10:30主诉：头晕半月余，肢体麻木2天，加重伴肢体无力2小时。半月前出现头晕，非旋转性，伴间断行走不稳，无明显肢体麻木、无力，曾至我院查头颅CT（2018.08.29）:额骨局部缺如，考虑术后改变，建议结合临床;余无特殊。自服药物治疗。现病史-Historyofpresentillness“咳嗽、咳痰”3天。2天前出现肢体麻木，左侧明显，左手尚能持物，行走尚可，未予重视。2小时（2018.09.1608:30）前患者突发眩晕、左侧肢体麻木加重，伴言语不清、双下肢无力，遂来我院门诊，门诊以“脑梗死”收入我科；发病来，患者神志清，精神差，食欲一般，睡眠尚可。既往史、个人史、婚育史、家族史“高血压”病史4余年，血压最高至180/110mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片、厄贝沙坦1片，qd”，血压控制在130-140/90-100mmHg之间。“2型糖尿病”病史2年，未用药治疗，未规律监测；“脑出血术后”4年，未遗留明显后遗症。出生于郑州市，经常居留地郑州市；无寄生虫疫水接触史；有吸烟史10年余，20支/天；饮酒量大；其他无不良嗜好，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无冶游史。结婚年龄26岁，配偶体健，育有1子0女，体健。父已故，母健在，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。体格检查T36.7P82℃次/分R18次/分BP:166/88mmHg（左侧）BP:172/94mmHg（右侧）心肺听诊阴性。神志清，精神差，构音不清；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼水平眼震，额纹对称，咽反射稍迟钝，四肢肌张力正常，左上肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ+级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ+级，左侧肢体浅感觉减退，右侧肢体浅感觉正常；左侧肢体位置觉、震动觉稍减退；左侧肢体位置觉、震动觉稍正常；左指鼻试验欠稳准，右指鼻试验稳准，跟膝胫试验不配合，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，NIHSS评分6分，洼田饮水试验3级。头颅CT检查+入院诊断诊断意见：1.额骨局部缺如，考虑术后改变，建议结合临床；2.双侧额叶低密度影，软化灶？3.双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞；4.双侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘样改变；5.右侧椎动脉颅内段钙斑；建议结合临床必要时高场MR检查；•1.脑梗死大动脉粥样硬化性？；•2.高血压病3级很高危；•3.2型糖尿病；•4.脑出血术后；•5.社区获得性肺炎？。诊断依据--定位诊断构音不清；双眼水平眼震，咽反射稍迟钝；前庭神经核、疑核左上肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ+级，右下肢肌力Ⅲ+级，左巴氏征阳性；双侧皮质脊髓束左指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验不配合；小脑-脑桥联系纤维左侧肢体深浅感觉减退；右侧内侧丘系椎-基底动脉系统既往有高血压、糖尿病病史；头颅CT检查未见出血；青年男性，急性起病，主要表现为头晕、左侧肢体麻木、双下肢无力，呈持续性急性脑血管病变诊断依据--定性诊断血管动脉粥样硬化病变危险因素影像学证据提示缺血性病变缺血性脑血管病12345a5b6a6b7891011意识凝视视野面瘫左上右上左下右下共济感觉语言构音忽视0+0+0000+10+1+1+1+10+10NIHSS评分6分08:30（最后正常）10:30（入院时间）2天前出现左侧肢体麻木头颅CT右侧放射冠低密度影脑出血病史-溶栓禁忌症治疗计划阿司匹林肠溶片300mg氯吡格雷片75mg瑞舒伐他汀钙片20mg丁苯酞氯化钠注射液100mlivgttbid完善影像学检查CBFCBVMTTTTP头颅MRI+MRA+PWI(09.16)诊断意见：1.右侧基底节区及侧脑室旁异常信号，考虑亚急性脑梗塞；3.额部手术改变；3.双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞；4.脑白质脱髓鞘样改变；5.双侧大脑中动脉M2段局部官腔纤细；6.左侧椎动脉优势，右侧椎动脉、双侧大脑后动脉P2段局部官腔纤细；7.脑灌注成像（PWI）：右侧小脑半球、基底节区及侧脑室旁病变区达峰时间（TTP）延长，脑灌注量（CBF）灌注减低，右侧基底节区及侧脑室旁病变区血容量（CBV）灌注减低；结合临床，必要时进一步检查及复查。随即脑血管造影检查（09.1612:30）血管造影示：双肾动脉未见明显狭窄；右侧颈内动脉迂曲，起始部斑块形成并轻度狭窄，右侧大脑中动脉M1段...
