胸痛的诊疗和鉴别诊疗讲义VIP免费

胸痛的诊疗和鉴别诊疗概论胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％。内容胸痛的可能病因胸痛问诊的重点及意义体格检查要点必要的辅助检查常见几种致命胸痛实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点胸痛的可能病因1、胸内结构的疾病：①心脏：AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病②非心脏结构：主动脉：主动脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病膈肌:膈疝纵膈:肿瘤胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。胸痛问诊的重点及意义部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解因素、伴随症状（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛；2、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；胸痛问诊的重点及意义（二）放射部位提示：1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AMI、心包炎2、放射到背部：主动脉夹层（三）疼痛性质提示：1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞3、撕裂样剧痛：主动脉夹层4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹胸痛问诊的重点及意义（四）诱发和缓解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；2、非心肌缺血性胸痛：①食管痉挛：进冷液体诱发或自发②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发胸痛问诊的重点及意义（五）持续时间提示：1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2至10分钟：心绞痛3、10至30分钟：不稳定心绞痛4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；胸痛问诊的重点及意义（六）伴随症状的提示：1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。体格检查要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区)?下肢：单侧肿胀?必要的辅助检查①血常规②心肌酶学③肌钙蛋白④D-二聚体⑤动脉血气⑥大便潜血⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CTCAG⑩不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；处理：①供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；病史：多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一...