企业高管人员调查表集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]调查表_____ （男士/女士）：鉴于********* 股份有限公司拟于全国中小企业股份转让系统挂牌，根据相关法律、法规及规范性文件之规定，现特向阁下核查截至本调查表签署日的以下情况，请阁下如实填写并提供有关材料
至挂牌前如有情况变动请及时书面告知我们，重新填写此表
本调查表仅供本次挂牌目的之使用
如填写内容超出本表格（如有多个兄弟姐妹、多个子女等情况），请自行附页于后
1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）阁下姓名性别国籍身份证上登记的住所现住址民族曾用名出生日期拥有哪些国家或地区的长期居留权身份证/护照号码工作履历工作期间工作单位或兼职单位职务关系密切的家庭成员基本信息与阁下的关系姓名配偶子女子女的配偶身份证号码工作单位职务持有公司股份数量夫亲母亲配偶的母亲子女配偶的父亲子女配偶的母亲与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量配偶的父亲与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量兄弟前者配偶前者子女前者父亲前者母亲与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量姐妹前者配偶前者子女与阁下的关系姓名前者父亲前者母亲身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量配偶姐妹前者配偶前者子女与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司股份数量与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司，股份数量前者父亲前者母亲配偶兄弟前者配偶前者子女前者父亲前者母亲2、阁下是否持有公司的股份（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请填写阁下持有股份的数量：万股，占公司现有总股本的比例：若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5 条内容
3、阁下所持有的公司股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷
（请在括号内打“√”表示）是（）否（
