中医病历书写VIP免费

中医病历书写永平县中医医院李红灿2017.10.18中医病历书写规范要求按照卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国中医药医政发[2010]29号）要求进行书写。我院病历书写：1.参照云南省中医医院《中医病历及处方书写规范手册》进行书写；2.我院电子病历书写模块中增加的部分内容。。一.病案首页填写内容不能为空。填写存在问题1.疾病、证型填写；2.入院病情填写；二.入院记录书写患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话、邮编、入院时间、采史时间、发病节气、病史陈述者。入院记录书写主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。入院记录书写现病史1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。入院记录书写5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写既往史：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。入院记录书写手术外伤史预防接种输血史药物过敏史入院记录书写个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。入院记录书写婚育史家族史入院记录书写中医望、闻、切诊：神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。入院记录书写体格检查体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。入院记录书写专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。入院记录书写辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号（时间）。入院记录书写初步诊断:中医诊断：（疾病诊断和证候诊断）西医诊断：初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师签名及上级医师签名。病历书写完成时间。入院记录书写再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。入院记录书写24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。三.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。首次病程记录病例特点：1．病史2．主要症状3．体格检查4．专科情况5．阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。6．中医辨病辩证依据7.中医鉴别诊断首次病程记录西医诊断依据病史症状体征辅助资料西医鉴别诊断首次病程记录中医诊断：病名（主要、次要疾病）证型（主要疾病）西医诊断：1.本科疾病诊断2.它科疾病诊断首次病程记录诊疗计划1．具体的检查2．中医治疗原则3．西医治疗措施4．中医调...