第四章重症监护1学习目标•1、熟悉监护指标的正常值、临床意义•2、熟悉血流动力学监测的方法。•3、掌握心电图的监测方法2重症监测技术•血流动力学监测•心电图监测•呼吸监测•体温监测•脑功能监测•肾功能监测•动脉血气和酸碱监测3一、血流动力学监测•方法：有创、无创法•包括：–心率–动脉压–中心静脉压–漂浮导管的应用4心率：心率：HR•正常值：60~100次/分•监测意义：•对心排血量的影响•求算休克指数•估计心肌耗氧5对心排血量（co)的影响•在一定范围内，HR增加，CO增加•CO=SV(每搏输出量）×HR（心率）•心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少•心率过慢﹤50次/分，CO减少•进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏6求算休克指数•休克指数=HR（心率）/SBp（收缩压）•血容量正常时，两者之比=0.5•失血量占血容量的20%~30%，两者之比=1•失血量占血容量的30%~50%，两者之比＞17心肌耗氧MVO2•心肌耗氧与心率的关系极为密切，心率的快慢与心肌耗氧呈正相关。•RPP(心肌耗氧量）=HR（心率）×SBp（收缩压）•正常值：＜12000•﹥12000提示心肌氧耗增加2O2O8动脉压•影响血压的因素•心排血量•循环血容量•周围血管阻力•血管壁的弹性•血液粘滞度9血压测量方法•无创性血压监测•有创血压监测–动脉穿刺插管直接测压法–优点：•连续监测•体外转流，脉搏消失，仍能监测•抽取动脉血气标本10血压监测的意义•收缩压（SBP)：克服各脏器的临界关闭压，保证血供•舒张压(DBP)：维持冠状动脉灌注压(CPP)•平均动脉压(MAP)：是指心动周期血管内的平均压力，与心排血量和体循环阻力有关•MAP=DBP+1/3脉压=（2DBP+SBP)×1/3•MAP正常值：60~100mmHg11中心静脉压CVP•指胸腔内上、下腔静脉的压力•正常值：5~12cmH2O•主要反映右心室前负荷和血容量•持续监测较单次监测更具有指导意义•结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值12注意事项•导管开口•零点:右房水平—平卧位腋中线第四肋间•测压系统通畅无气泡•严格无菌操作13影响CVP因素•病理因素：（CVP升高：右心衰、全心衰、房颤、肺梗死、输血输液过量、心包填塞；CVP降低：低血容量、脱水、周围血管张力减退）•神经因素：（交感神经兴奋可引起CVP升高）•药物因素：（去甲肾上腺素等收缩血管的药物会使CVP升高，血管扩张药、洋地黄会使CVP降低）•其他：缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP呼吸模式及肺水肿时，CVP升高）14容量负荷试验•1.1.经典的容量负荷试验•观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值•根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水•观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音•评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)1516并发症及防治•感染：2%~10%•出血和血肿•气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤17漂浮导管18基本原理19方法20并发症之一•心律失常常见–当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常•预防方法–导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端–插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过•处理–暂停，后退导管，静脉注射利多卡因21并发症之二•气囊破裂–气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人•预防–导管储存温度低于20℃–充气量小于1.5ml•处理–怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气–及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子22并发症之三•血栓形成和栓塞–导管周围血栓–导管尖端血栓•预防–抽取标本后冲洗彻底–有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂23并发症之四•肺栓塞–血栓–导管尖端过深–气囊长期嵌顿•预防–导管位置–气囊冲气小于1.5ml–监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理24并发症之五•导管扭曲、打结等（导管插入过深可引起，F5发生几率高，）•在X线透视下解开，退出，必要时25并发症之六•肺出血和肺动脉破裂–多见于肺动脉高压的病人–过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血•预防–不过度充气–PAWP监测时间缩短26并发症之七•感染–可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等•预防–无菌技术，加强护理27监测数据•CO•CVP•PAWP•PAP28CO的测定•...
