主动脉夹层并急性心肌梗死病例分享•患者羊某，男，45岁2“月，公务员，因因胸痛3小”时于2018年11月30日12:20入住我院心内科。•既往有高血压病史10年，最高血压160/110mmHg；有糖尿病病史8年。对磺胺类药物过敏。•我院急诊（2018.10.30）肌酸激酶230U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，肌红蛋白99.90ng/ml。肌钙蛋白、血常规无明显异常。病史简介心内科ECG冠脉造影冠脉造影结果：1.左主干：开口狭窄，似呈外压型。2.前降支、回旋支、右冠内膜光滑，未见明显狭窄病变。主动脉CTA:胸、腹主动脉夹层（DebakeyⅠ型）累及右头臂干、左锁骨下、双侧髂总及左侧髂外动脉。术后心脏2019.10.30急诊全麻下行升主动脉置换+半弓置换+主动脉瓣成形术。术中左冠脉开口上方1cm处有一横行破口，长约2cm，假腔内大量血栓形成，左冠脉开口明显受压。术毕左心室前壁收缩无力，停机困难术后ECG术后心脏彩超术后并发症及预后•并发症：重症肺炎、心力衰竭、缺血缺氧性脑病、急性肾损伤、肝功能不全、伤口感染、室颤（12.19、12.24）。•2019.1.24出院，心功能II-III级。2019.3复查冠脉CTA：1.升主动脉置换术后+半弓置换+主动脉瓣成形术后改变；升主动脉龛影（两处），考虑溃疡可能性大。2.左冠状窦口小钙化灶。左前降支近段局限性狭窄及扩张改变。3.主动脉弓-胸主动脉夹层，累及头臂干、左锁骨下动脉近段。一项回顾性研究指出：急性心肌梗死发病率较主动脉夹层高800倍。在StanfordA型夹层中，仅有5-10%的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率极高，约为36%ActaCardiol,64(2009),pp.499–504病例反思急性冠脉综合征急性主动脉夹层把AD当ACS治疗后果很严重1：耽误时间增加死亡率2：溶栓后AD的死亡率68%-100%3：抗血小板治疗后增加手术止血难度、血液制品、VII因子等用量，但并不增加死亡率如何将由AD引起的ACS从中单纯的ACS中鉴别出来很重要、有时候也很困难反思一：提高认识：ACS：AD引起的AMID-DimerD-Dimer：5.0ug/ml2010ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithTAD.Circulation.2010;121:e266-e369床旁心脏超声1：内膜片2：主动脉瓣膜关闭不全3：心包积液4:主动脉根部扩张5：降主动脉夹层6：腹主动脉夹层TEE敏感性更好但费时CTA导管室1导管进入困难2主动脉根部手推造影3冠脉外压性狭窄或闭塞可以确诊，如果时间及情况允许反思二、精准控制感染•之前广覆盖、重磅出击：碳青霉烯类•华大基因病原学检测示细小脲原体•替加环素50mg静滴Q12h、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g泵入Q8H、盐酸左氧氟沙星注射液0.4g静滴QD抗感染11.0511.18反思三、平衡择机使用心血管药物•心力衰竭：地高辛、多巴酚丁胺、左西孟旦强心•控制心率：艾司洛尔、伊伐布雷定•改善心肌重构：贝那普利、沙库巴曲缬沙坦钠片出院带药•盐酸伊伐布雷定片控制心率•地高辛强心•沙库巴曲缬沙坦钠片改善心肌重构•螺内酯、呋塞米片拮抗醛固酮受体、利尿思考四：STENT过渡AMI内膜撕裂累及冠脉口假腔压迫冠脉漂浮的内膜片阻塞冠脉冠状动脉痉挛AD2010ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithTAD.Circulation.2010;121:e266-e369主动脉夹层内膜片或血肿影响冠脉的血供主动脉根部夹层压迫冠状动脉口JapaneseCirculationJournal2000,64:130-134AD与ACS关系：直接关系主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口BeforePCIAfterPCIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,899.e3–899.e6DeBakeyⅠ或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死的治疗：同时行主动脉置换术+冠状动脉旁路移植术；思考五：CABG升主动脉置换加RCA搭桥谢谢！
