CRRT抗凝选择VIP免费

CRRT抗凝技术ICU周保纯2CRRT的概念与基本原理•CBP:指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。•CRRT:是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。3CRRT的抗凝4影响凝血的因素患者因素1、血小板计数和功能2、组织因子途径凝血的激活3、抗凝血因子减少4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组织因子途径抑制物5、血制品输注5影响凝血的因素血管通路1、管路异位和扭曲2、血管的充盈度3、患者体位改变4、胸内负压5、导管的长度、直径6影响凝血的因素体外管路1、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、肝素涂层2、管路的材质、涂层3、周期性血流降低7影响凝血的因素治疗因素血流滤过分数前/后稀释护理因素对报警的反应时间891011抗凝选择•普通肝素•肝素局部抗凝(鱼精蛋白)•低分子肝素•盐水冲管•柠檬酸盐局部抗凝•前列环素•水蛭素12普通肝素1314普通肝素剂量调整APTT（秒）推注泵入速度复测APTT（小时）<401000U+200U/hr6h40.1–45.0+100U/hr4h45.1–55.0维持6h55.1–65.0停0.5hr，并-100U/hr4h>65.0停1hr，并-200U/hr4hJCritCare20:155–161,2005局部肝素法•适用于活动性出血，高危出血倾向者。•动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。•抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。局部肝素法局部肝素法•鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。•将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。•用法：滤器前肝素以1000–1500Uh⁄泵入，滤器后鱼精蛋白以10–12mgh⁄泵入（一般为1:1）。•监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。局部肝素法•并不能显著延长滤器寿命。•易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。•鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应。VanDerVoortPH,BloodPurif(2005)23:175–180Oudemans-vanStraatenHM,IntensiveCareMed(2006)32:188–202.局部肝素法•尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。VanDerVoortPH,BloodPurif(2005)23:175–180Oudemans-vanStraatenHM,IntensiveCareMed(2006)32:188–202.21低分子肝素•优点:减少出血风险，很少引起血小板减少•缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。2223盐水冲管•应用指征1、自发性出血2、APTT>60sec3、PLT<60×1094、新近手术者(<48h)24盐水冲管•前稀释+盐水冲管2526272829303132枸橼酸与肝素相比滤器寿命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367与肝素相比，可降低患者病死率hospitaland3-monthmortalityrateswere15%lowerinthecitratethaninthenadroparingroupcitrateHeleenM.CritCareMed,2009,37(2):545-552.35Oudemans-van.IntensiveCareMed(2006)32:188–202363738394041枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.10–1.30mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25–0.35mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝:剂量调整橼酸根据滤器后离子钙水平,10%葡萄糖酸钙根据外周血离子钙水平调整滤器后离子钙枸橼酸外周离子钙10%葡萄糖酸钙＜0.20降低5ml/h＞1.45降低6ml/h0.20-0.40不变1.21-1.45降低3ml/h0.41-0.50增加5ml/h1.00-1.20不变＞0.50增加10ml/h0.90-1.00增加3ml/h＜0.90推注0.3ml/kg，增加6ml/h枸橼酸过量处理•减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；•加快透析液流速，增加弥散；•改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。外源性凝血途径组织损伤内源性凝血途径XIIXIIaXIXIaIXIXaVIICa++血小板因子3组织因子VIICa++VII-Ca++IXa-Ca++-VIII血小板因子3磷脂XaX凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白原VCa++磷脂凝血酶抑制剂阿加曲班•一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与...