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生活方式信息记录表

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表1-4 生活方式信息记录表 姓名: 编号: 现在我要问你几个关于健康行为的问题,包括吸烟、饮酒、吃水果和蔬菜、体力活动,让我们从烟草开始。 烟草的使用 序号 问题 回答 代码 1 你目前在使用任何一种烟草制品吗,例如香烟、雪茄或烟斗? 是 否 1 2 若为否,请跳转至 T6 T1 2 若为是,你目前每天都使用烟草制品吗? 是 否 1 2 若为否,请跳转至 T6 T2 3 你几岁第一次开始每天吸烟? 年龄(岁) 不记得,填 777 └ ─┴─┴─┘ 如果知道,请跳 转到 T5a T3 4 你记得是多久以前开始吸烟的? (只记录 1 项,不是 3 项都填) 不记得,填 777 多少年 └ ─┴─┴─┘ 如果知道,请跳 转至 T5a T4a 或多少个月 └ ─┴─┴─┘ 如果知道,请跳 转至 T5a T4b 或多少周 └ ─┴─┴─┘ T4c 5 你每天平均使用多少支下列种类的烟? (记录每种类型使用的数量) 不记得,填 777 机制香烟 └ ─┴─┴─┘ T5a 手卷香烟 └ ─┴─┴─┘ T5b 烟斗烟 └ ─┴─┴─┘ T5c 雪茄、方头雪茄、小雪茄 └ ─┴─┴─┘ T5d 其他 └ ─┴─┴─┘ 如为其他,请跳 转至 T5 其他 T5e 其他(请填写具体名称) └ ─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ T5 其他 6 你以前曾经每天吸烟吗? 是 1 T6 否 2 若为否,跳转至 T9 7 若为是,你停止每天吸烟时的年龄是多少? 年龄(岁) └ ─┴─┴─┘ 如果 知道,跳转至 T9 T7 不记得,填 777 8 你多长时间以前停止每天吸烟? (只记录 1 项,不是 3 项都填) 不记得,填 777 年以前 └ ─┴─┴─┘ 如果 知道,跳转 至 T9 T8a 或 月以前 └ ─┴─┘ 如果 知道,跳转 至 T9 T8b 或 周以前 └ ─┴─┘ T8c 9 你目前使用任何无烟烟草,如鼻烟、嚼烟和萎叶吗? 是 1 否 2 若为否,跳转至 T12 是 1 否 2 若为否,跳转至 T12 T9 10 若为是,你目前每天都使用无烟的烟草制品吗? T10 11 .你平均每天使用多少次… (记录每种类型 ) 不记得,填 777 用嘴吸 └ ─┴─┴─┘ T11a 用鼻子吸 └ ─┴─┴─┘ T11b 嚼烟 └ ─┴─┴─┘ T11c 萎叶,咀嚼物 └ ─┴─┴─┘ T11d 其他 └ ─┴─┴─┘ 如为其他,跳转至 T11 其他 T11e 其他(具体说明) └ ─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ T11 其他 12 你过去曾经每天使用无烟烟草...

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