编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）申请日 期中华人民共和国农业部监制2填写说明1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。6.“动物防疫条件合格证编号” 分许可编号和代码编号两部分, 由审核机关填写。许可编号格式：“发证机关所在行政区简称 +动防合字第+年份+四位数字顺序号”。代码编号格式：“发证机关所在行政区域代码+发证场所类型代码+动物种类代码+年度代码+四位数字顺序号”。7．本申请表一式两份，用 A4 纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3申请人名称姓名联系电话设计生产规模法定代表人（负责人）身份证号经营范围经营场所地址1.动物养殖场□2.动物养殖小区□场所类别3.种畜禽养殖场（养殖小区）□4.动物屠宰场（厂）□5.动物屠宰加工场（厂）□6.动物隔离场□7.动物无害化处理场□所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表4□合格。□不合格。原因：审核人意见审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月日审核单位意见5（盖章）年月日动物防疫条件合格证许可编号发证()动防合字第（）号日期代码编号年月日发证经办人人动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表项目类 别内容审核结果审核说明是否6选动物饲养场、养殖小距离生活饮用水源地 500 米以上；区填写距离动物屠址宰 加 工场所 500米以上；距离动物及动 物 产品 集 贸市场 500米以上；距离动物诊疗 场 所200 米以上；距离种畜禽动物养殖场（ 养 殖小区）之间 距 离不 少 于500 米；场1000米以上；7距离动物隔离场所、无 害 化处 理 场所3000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上；距离公路、铁路等主要交 通 干 线500米以上；种畜禽场距离生活饮用 水 源 地1000米 以填写上；距离动物饲养场、养殖小 区1000米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域 1000 米以上；8
