编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）申请日 期中华人民共和国农业部监制2填写说明1．“编号”由审核机关填写
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址
“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”
“动物防疫条件合格证编号” 分许可编号和代码编号两部分, 由审核机关填写
许可编号格式：“发证机关所在行政区简称 +动防合字第+年份+四位数字顺序号”
代码编号格式：“发证机关所在行政区域代码+发证场所类型代码+动物种类代码+年度代码+四位数字顺序号”
7．本申请表一式两份，用 A4 纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改
3申请人名称姓名联系电话设计生产规模法定代表人（负责人）身份证号经营范围经营场所地址1
动物养殖场□2
动物养殖小区□场所类别3
种畜禽养殖场（养殖小区）□4
动物屠宰场（厂）□5
动物屠宰加工场（厂）□6
动物隔离场□7
动物无害化处理场□所附材料清单1
场所地理位置图、各功能区布局平面图2
设施设备清单3
管理制度材料4
动物防疫条件自查表4□合格
原因：审核人意见审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月日审核单位意见5（盖章）年月日动物防疫条件合格证许可编号发证()动防合字第（）号日期代码编号年月日发证经办人人动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表项目类 别内容审核结果审核说明是否6选动物饲养场、养殖小距离生活饮用水源地 500 米以上；区填写距离动物屠址宰 加 工场所 500米以上；距离动物及动 物 产品 集 贸市场 500米以上；距离
