危险废物收集经营许可证申请表/年）□ 首次申请；□重新申请；□换证铁力市环境保护局制1申请单位（章）申请收集废物的类别申请收集废物数量（吨填报日期填写说明1、申请书除最后一页（核查综合意见、环保局审批意见部分）外均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。2、申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。3、申请书各项内容应按实际情况填写。尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。4、危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。5、申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。2申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物收集经营单位的各项规定，履行相关义务。法人代表签字：申请单位名称注 册 地 址经营场所地址注 册 资 金成 立 时 间占 地 面 积电话经 济 性 质企 业 代 码固定资产总值法 人 代 表单 位 总 人 数建 筑 面 积传真本专业工作年限工作岗位电 子 邮 箱联系人单位主要负责人单位主要技术人员姓名邮 政 编 码联系人电 话/手机年龄职务职称文化程度专业性别3废物名称类别编号主要化学成分危险特性收集数量（吨/年）申请收集经4营废物情况设计能力数量（吨/年）名称规格型号生产厂家/产地投运日期使用场所/用途主要收集经5营设施及设备废物的包装、收集1、废物的包装形式2、包装容器数量3、废物收集工具、设施废物的运输1、废物的运输方式2、现有运输工具数量和资质3、废物运输时的应急方案和工具6废物的贮存/暂存1、废物的贮存/暂存方式2、废物贮存场所情况简述7污染防治措施及防治效果1、污染物产生情况2、污染防治设施及工作原理3、污染防治效果（监测数据）8预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划1、废物分析的主要仪器、设备及分析项目2、安全、保卫措施3、内部检查监督管理措施4、人员培训及持证上岗情况5、意外突发事故应急措施6、环境监测措施7、发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施9周边环境简述及地理位置图10厂区布局说明及平面布置图11考核综合意见：年月日环保局审批意见：年月日12
