口腔临床各类病历书写样式VIP专享

慢性牙周炎书写病历主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下 12 左下 12 排列不齐，牙石 2 度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约 4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动 1 度。X 线检查水平吸收达根长 1/3 左右。诊断：右下 1 2 左下 1 2 成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4．术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下 6龋深及髓，无探痛；松动 3 度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温 38 度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下 6 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深龋主诉：患者右下牙进食...