为了便于大家在临床对患者情况进行快速评估识别，筛查存在的护理问题，以便根据护理常规和流程指引做出恰当的处理。护理部各种评分快速查询手册1、意识状态的评估——GCS（glasgow）评分项目睁眼反应(E)反应自然睁眼语言命令睁眼疼痛刺激睁眼无睁眼语言反应(V)语言正确语言含糊语言错乱只能发音无语言反应运动反应(M)遵嘱动作疼痛定位逃避疼痛疼痛刺激屈曲疼痛刺激伸肢无运动反应评分432154321654321备注：满分 15 分，8 分为浅昏迷，3 分为深昏迷，记录描述 EVM，如眼睑肿胀无法观察，以 EC 表示，带气管导管（含气管切开套管）无法言语的以VT 表示。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版 P38 页2、徒手肌力评估0 级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级完全瘫痪，不能做任何自由运动。可见肌肉轻微收缩。机体能在床上平行移动。肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。肢体能对抗外界阻力的运动。肌力正常，运动自如。1参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版 P155 页3、活动无耐力分级（Gordon 分级）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些。可在平地行走约 150 米，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断。在平地不间断行走约 20 米，但不能连续上一段楼梯。休息时即有呼吸困难和疲劳。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版 P155 页4、身体活动障碍分级（Gordon 分级）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级需要使用辅助器械。需要他人协助、监护和指导。既需要他人的协助，也需要辅助器械。完全不能活动，全部依赖他人。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版 P155 页5、基本生活活动能力（BADL）量表（Barthel 指数评定量表）项目大便评分0510小便0510修饰如厕050510进食0510转移051015活动0标准失禁或昏迷偶有失禁（每周<1 次）控制失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每 24 小时<1 次）控制需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）依赖他人需部分帮助自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子）较大或完全依赖需部分帮忙（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）全面自理（能进食各种食物、但不包括取饭、做饭）完全依赖他人，无坐立位平衡需大量帮助（1~2 人，身体帮助）能坐需少量帮助（言语或身体帮助）自理不能步行251015穿衣0510上下楼梯0510洗澡合计得分05100在轮椅上能独立行动需 1 人帮忙步行（言语或身体帮忙）独立步行（可用辅助器，在家及附近）依赖他人需一般的帮助自理（自己系、解纽...
