附 1：四川省住院病历评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值1、基本项目填写完整准确。1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断、出院诊断、2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5 分医院感染名称、病理诊断、损3、入院诊断填写错误或漏填5 分伤、中毒的外部原因、手术、4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）操作名称等需写全称，英文诊5、主次诊断选择错误3 分断要有中英文对照。6、出院次要诊断中有重要遗漏2 分/项3、出院诊断确切、依据充分， 7、出院诊断名称填写不全2 分/项主次排列有序。8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD4、按照国际疾病分类标准进行 —10）进行正确分类2 分/项正确分类。9、诊断符合情况未按实际情况填写1 分/项5、入院时情况、出院情况按要 10、入出院情况填写错误或遗漏2 分/项求填写。11、有病理报告，主要病理诊断未填写6、药物过敏、血型、 HbsAg、 或填写不全2 分HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、 12、药物过敏空白或填写有错误2 分输血品种逐项认真填写。13、Hbs-Ab 填写错误或漏填2 分7、麻醉方式、切口愈合等级按 14、HCV-Ab 填写错误或漏填2 分实际情况填写。15、HIV-Ab 填写错误或漏填5 分10 8、诊断符合情况、抢救次数、 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）分 成功次数、随诊、随诊期限、17、血型漏填2 分按实际情况填写。18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2 分9、医师签名体现三级医师负责 19、输血反应填写错误或漏填2 分制，应由各级医师亲自签名 。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际10、按照各省级卫生行政部门情况填写1 分增加的首页项目要求认真填 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5 分写。22、麻醉方式错填或漏填2 分23、切口愈合错填或漏填1 分/项24、手术操作名称错填5 分/项25、手术操作名称漏填2 分/项26、手术时间错填或漏填1 分/项27、基本项目空白或填写不全3 分/项28、医院感染错填或未填5 分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2 分30、首页无主治医师签名2 分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2 分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）1、主诉要突出病人主要症状 + 1、无入院记录（入院 24 小时以上）单项否决（丙级病历）部位+时间，概括准确、描述清 2、入院记录、再入院记录、多次入院记楚。录未在 24 小时完成。单项否决（乙级病历）由实习医师代替住院医师书写入院记20 2、现病史必...
