精品文档 . 2016 第二季度疑难病例讨论 日 期：2016-6- 主办部门：抢救室 主持人：谢海香 主 讲 人：张洁 参加者： 传阅者： 题目：重症肺炎 内容： 一、病史汇报 1. 基本信息： 床号：抢1 床 姓名：陈福川 性别：男 年龄：56 岁 2. 入院诊断： 重症肺炎 补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3. 简要病史: 患者因“发热 4 天”于 2016-3-29-22:50 自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于 23:50 送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39℃、HR：139 次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、 R:22 次/分、快糖：5.6mmol/L 。 4. 体格检查： 患者神志清，体型肥胖 ，巩 膜 黄 染 ；呼吸急促，两肺呼吸音 粗 ，可 闻 及干 罗 音 ，右 肺明 显 ；腹 部膨 隆 ，全腹 无压痛 ，无反 跳 痛 ,无肌 紧 张；Murphys 阴 性，麦 氏 点 无压痛 ；肠 鸣 音 存 在 。 5. 辅 助 检查 1) 心电 图 ：窦 性心动 过速 2) 胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。 3) 胸部CT：两肺炎症伴 部分实 变 ，以 两肺下叶 为 著 ；两肺上叶 陈旧性结核；右 肺中 叶 条 索 影 ，两侧 胸膜 增 厚 。 4) 上腹 部CT:脂 肪 肝；左 肾钙 化 点 。 5) 血液 检查:WBC:6.87*109/L，中 性粒 细 胞 ：86.0% ，淋巴 细 胞 : 8.7% ，血红精 品 文 档 . 蛋 白 :132g/L ， 全 血 C 反 应 蛋 白 ： >210mg/L;血 钾 ： 4.3 mmol/L， 血 淀 粉 酶 ：32U/L ;肌 酐 ：137umol/L:；总 胆 红 素 :121.2 umol/L,直 接 胆 红 素 :94 umol/L；血 浆 肌 钙 蛋 白 I 测 定 ：0.014ng/ml;B 型 脑 肭 肽 ：417pg/ml ;氧 分 压 ：87mmHg ，二 氧 化 碳 分 压 ： 26mmHg ， PH 值 ： 7.47， 组 织 间 液 剩 余 碱 ： -4.8 mmol/L;D-D二 聚 体 ： 0.87 ug/ml。 6) 咽 拭 子 ： 甲 型 流 感 病 毒 抗 原 检 测 ： 阴 性 6. 治 疗 常 规 1） 治 疗 原 则 ： 早 期 、 联 合 、 足 量 、 足 疗 程 、 静 脉 给 药 。 2） 若 中 毒 症 状 明 显 ， 或 严...
