病历书写规范没有规矩不成方圆问题•病历记录记流水账•首程病例特点缺乏提炼归纳，电子病历拷贝现象较普遍•上级查房记录分析、病情评估等不到位•病程记录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征描述•重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由•电子病历医嘱不规范、不合理等等违背病历书写基本规则的现象1.病历记载的内容不真实（1）凭经验和印象撰写病历，并没有对病人进行询问和检查（2）将没有实施的医疗行为也反映在病历上。（3）复制、粘贴也是造成病历内容不真实的重要原因（4）由他人代签名医务人员资格证书租赁、挂靠医疗行为由实习医务人员所为医务人员漏签名违背病历书写基本规则的现象2.病历记载的内容不准确3.病历记载不及时4.病历记载的内容不完整电子病历应用中的常见问题•复制导致的各种（离奇）错误•病历书写级修改超时问题•电子病历的真实性受到质疑•电子病历的法律效力问题•年轻医生的基本功培养问题•电子病历的安全性问题江苏省新版《病历书写规范》的亮点一、汇总了以往的各种规范：部委→厅（……）二、内容比委（部）的更细化、具体化（12→445）三、尽量减负删除了（……）四、增加电子病历的书写规范内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了规范病历的评分标准七、增加了日间病历的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点明确了许多逐步从重形式到重内涵重点一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）二、熟悉病历评分标准（重大缺陷项）三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院→全市→全省→全国首页）年度质量专项检查的重点医疗核心制度落实情况1.制度落实的时限性2.病历形式的规范性3.病历内容的完整性患者安全目标落实情况手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页等等掌握黄金法则“所写即所为”是病历书写的第一个黄金法则。“没记载即不作为”是病历书写的第二个黄金法则。客观性是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。具体措施或建议措施1、进一步加强“缺项质控”措施2、推行“病种（学术）质控”措施3、重视电子病历的计算机质控措施4、重视临床路径电子病历质控措施5、重视“患者安全目标”项目质控措施6、重视抗菌药物等合理使用质控措施7、重视病案首页规范填写和质控等等病历书写的基本规则和要求电子病历与纸质病历具有同等效力病历书写应遵循以下基本规则和要求1、计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求2、错字、错句上用双横线标示，不得抹去原来的字迹3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改病历应在72小时内完成。4、进修医务人员应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，由上级医师修改并书写首次病程记录。6、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。7、急危重症病历应应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。8、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医师签名左侧，并以斜线相隔。12、凡药物过敏者，用红笔注明。13、病历书写中的日期和时间：一律使用阿拉伯数字。14、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。15、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容...
