产科麻醉围术期液体管理产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3G10w妊娠末期血液成分构成•血浆增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀释性贫血状态•凝血因子、Fbg明显增多--血液高凝状态血容量回归分娩后的48h增加最大逐渐增加妊娠期心血管系统和血液系统改变G10wG20~30w妊娠末期开始增加增加最大逐渐增加心输出量•每次子宫收缩，可增加CO20%~30%•CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100%临产后CO变化更大孕酮和子宫增大产生的机械性压迫心排量增加泌尿系统妊娠期泌尿系统改变•BUN、Cre、UA的清除率均升高•肾血流增加75%、GFR增加50%•肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+负荷显著增加；仰卧位时可使Na+排泄下降60％•液体及容积的平衡涉及有关激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3产科麻醉的生理改变•术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压•仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓•椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓•全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓•术中失血失液→循环血量减少→BP↓•胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血量骤减→BP↓↓•子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重母体-胎盘-胎儿单位Mom意识障碍恶心呕吐呼吸暂停心跳停止缺氧酸中毒神经学损伤Baby胎儿循环依赖母体循环！！产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3麻醉后低血压麻醉后低血压平均动脉压比麻醉前基础值降低≥30%或收缩压绝对值<90mmHg改变体位改变体位血管活性药物血管活性药物容量治疗容量治疗左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等▲晶体液▲胶体液产妇低血压的预防和治疗•左侧卧位，左倾20°～25°•作用有限，因人而异•是防治剖宫产手术中低血压的重要手段改变体位•α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑•β-激动效应→心输出量和心率↑•易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可•能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒麻黄碱血管活性药物•α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑•迷走神经反射性兴奋→HR↓•高浓度甲氧明具有阻断β受体作用•去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效，•同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症去氧肾上腺素、甲氧明血管活性药物•血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利--减少子宫血流量--导致胎儿酸中毒--导致胎儿缺氧•母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案•美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物麻醉容量治疗的目标•提供每日基础液体需要量•维持正常的血容量和血液动力学稳定•补偿细胞间质和细胞内的液体流失•改善微循环•维持适当的血浆胶体渗透压•防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态•防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤•保证足够的氧运输•促进利尿产科麻醉容量治疗主要目标：维持足够的组织灌注！！！维持正常血容量及血液动力学稳定改善微循环防止/减缓血液高凝，预防血栓风险术中大失血后循环的缓冲作用产科麻醉常用扩容液晶体液胶体液分子量1nm等张晶体液部分扩充血管内和血管外间隙等张胶体液主要扩充血管内间隙细胞外间隙扩容剂可以平衡电解质成分具有缓冲效能快速排除体外维持尿量价格低廉优点缺点晶体液•血浆扩容作用有限•降低血浆胶体渗透压•组织水肿的风险•血管内间隙扩容剂•等容量扩充血容量•血管内停留时间长•快速复苏•维持血浆胶体渗透压•组织水肿轻优点缺点胶体液•半衰期不同•电解质含量不同•影响凝血系统功能•组织内堆积•对肾脏功能的副作用•过敏反应的风险•价格贵病例分析•孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健，•拟行剖宫产术•此孕妇术中如何进行液体管理？病例1矛盾？！妊娠末期血容量增加组织水肿?血液高凝保守输液血栓风险？积极扩容1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势剖宫...
