结肠癌肝转移的规范化治疗中肝脏外科的作用肝胆胰外科结肠癌肝转移女患，60岁因“腹胀2年，加重1月”于2016.8就诊我院结直肠外科。入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。既往史：体健，无高血压、糖尿病及心脏病史；无乙、丙肝等传染病史肿瘤家族史：无ECOG评分：1分体表面积（BSA）：1.62m2肠镜：进镜至回盲部，盲肠可见隆起溃疡型肿物，底覆坏死苔，质脆，咬检易出血。退镜观察，见结肠、直肠粘膜轻度充血、水肿，蠕动好。病理：<盲肠>中分化腺癌。2016-08-15肠镜2016-08-16肺+全腹部增强CT回盲部局部管壁偏心性增厚，管腔狭窄，增强后病变呈明显不均匀强化，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，考虑结肠癌侵及盲肠可能多发肝转移瘤肺部未见异常肝脏增强MRI：共发现5枚病灶，病灶最大直径41mm（S5）。T2WIT1WI动脉期T1WI门脉期肝顶S8尾状叶2016-08-17肝脏增强MRIL1R1L1R1L1R1S82016-08-17肝脏增强MRIT2WIT1WI动脉期T1WI门脉期S5S5R2R3R2R3R2R3S62016-08-17肝脏增强MRIT2WIT1WI动脉期T1WI门脉期S6R4R4R4血常规、生化：基本正常肿标：CEA：184.9ng/ml；CA199：207.9U/ml基因检测：RAS：野生型BRAFV600E：野生型患者治疗意愿较强，经济状况良好1.患者分类?2.治疗目标?3.治疗策略?4.方案选择?第一次MDT讨论1.患者分类?第一次MDT讨论患者60岁ECOG评分：1分治疗意愿较强经济状况良好1.患者分类?2.治疗目标?第一次MDT讨论1.患者分类?2.治疗目标?第一次MDT讨论转化为无瘤状态的外科评估S5S5肝顶S8尾状叶L1R1R2R3S6R41、肝是否够2、能否切净考量1：保留肝实质的肝切除方式（PSH）考量2：结肠癌肝转移手术外科切缘•早期，对于肝转移的切缘上，认为应有1cm安全切缘，甚至应该追求2cm切缘。•2005年，MDAnderson肿瘤中心的Pawlik根据切缘将557例结直肠癌肝转移患者分为1cm以上、5-9mm、1-4mm及切缘阳性四组，结果发现，除切缘阳性（R1切除）外，另外三组的复发率和生存均没有统计学差异，也就是说对于结直肠肠癌肝转移，切缘只需要1mm即可。•2008年，Adam发表研究，发现通过联合化疗等手段，R1切除与R0切除的5年生存率分别为57%和61%，没有统计学差异。也就是说，R1切除是可以接受的。•2016年，Vigano的研究认为，对于结直肠癌肝转移，由于往往是多发病灶，有些病灶紧邻大血管，R1切除是很常见的，这种情况下R1切除的效果与R0切除类似。1mm切缘及R1切除的可行性使得PSH有了理论基础，对于那些紧邻大血管的病灶，可以通过牺牲切缘而保留血管，从而保留更多肝实质。•R1Par在结直肠癌肝转移手术切除中是应尽量避免的，一旦出现肝实质残留，往往预示着肝内复发风险升高及术后生存期缩短，这时可以考虑切缘处再次切除或电凝毁损，同时考虑术后辅助化疗。•R1Vasc组的术后生存期与R0切除组没有统计学差异，因此在结直肠癌肝转移手术切除中是可以被接受的。在不可切除患者中，“从大血管壁剥离肿瘤”这一手术方式可以将更多患者转化为可切除病例。在可切除患者，这一手术方式可以减少大范围肝切除。转化为无瘤状态的外科评估S5S5肝顶S8尾状叶L1R1R2R3S6R41、肝是否够（PSH）2、能否切净（切缘问题）1.患者分类?2.治疗目标?关于LAT的评估关于LAT的评估21.患者分类?2.治疗目标?3.治疗策略?第一次MDT讨论预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术期化疗（或潜在的辅助化疗）转化治疗最好的全身治疗方案差好极好容易困难预后信息的评估临床风险评分（ClinicalRiskScore，CRS）系统分数N+0肝转移距离原发灶0月1肝转移多发1肝转移直径大于5厘米0CEA>2000预后极好：0-1分预后好：2分预后差：3-5分1.患者分类?2.治疗目标?3.治疗策略?第一次MDT讨论预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围手术期化疗不做术期化疗（或潜在的辅助化疗）转化治疗最好的全身治疗方案差好极好容易困难技术难度的评估S5S5肝顶S8尾状叶L1R1R2R3S6R41、因人而异2、决定MDT水平1.患者分类?2.治疗目标?3.治疗策略?第一次MDT讨论预后信息技术标准FOLFOX围手术期化疗（或最好的全身治疗方案）FOLFOX围...
