建档立卡贫困人口疾病筛查登记表 2017.7.20姓名民族性别出生日期口男口女证件类型文化程度口身份证口残疾证口普通劳动能力证件号医疗保障口已脱贫联系电话与户主关系劳动技能口技能劳动能力口丧失劳动能力口无劳动能力脱贫状态口未脱贫口预脱贫口返贫口一般贫困户口有口无口低保户口独生子女户电子健康档案卡号____________(注：选择“有”，需填写健康档案卡号)贫困户属性口五保户口低保户贫困户口一般农户口五保贫困户计生类型口双女户口计划生育特殊家庭口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容：无需救治贫困人员状态: 1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合4、健康需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病年月救治种类签约医生项签约医生（姓名）：单位：县乡村医院联系电话：注：如所患疾病为 45 种重点疾病和 48 种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择 4649 其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称本次小记治疗日期治疗机构名称自付新农合属地大病保险医院级别医疗救助医院类别临时救助保障政策慈善救助治疗方式扶贫资金救助是否住院政府兜底治疗效果其它医院类别第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称本次小记治疗日期治疗机构名称自付新农合属地大病保险医院级别医疗救助医院类别临时救助保障政策慈善救助治疗方式扶贫资金救助是否住院政府兜底治疗效果其它医院类别第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称本次小记治疗日期治疗机构名称自付新农合属地大病保险医院级别医疗救助医院类别临时救助保障政策慈善救助治疗方式扶贫资金救助是否住院政府兜底治疗效果其它医院类别注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：填报说明一览表序号1234567项目名称姓名性别证件类型证件号民族出生日期文化程度选项内容填报说明1 身份证 2 残疾证1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中（职高、中专） 5 大专及以上 6 学龄前儿童1 因病 2 因残 3 因学 4 因灾 5 缺土地 6 缺请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。8致贫原因水 7 缺技术 8 缺劳力 9 缺资金 10 交通条件落后 11 自身发展动力不足 12 其他取自国务院扶贫办，无需调整...
