慢性病防治工作计划慢性病防治工作计划 1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定 20xx 年慢病工作计划。一、 工作目标扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达 80%以上，控制率 30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达 30%以上；门诊 35 岁以上就诊测血压覆盖率 100%，慢病监测报告率达 95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达 95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率 100%。（一） 高血压工作目标 1、 发现并登记高血压患者 800 余名； 2、 对至少 700 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、 发现并至少登记高危人群 100 名； 4、 高危人群每年至少测血压 1 次的比例达 50%； 5、 高危人群的干预有记录及效果评价； 6、 35 岁以上居民每年至少测 1 次血压的比例达 60%； 7、 居民高血压防治知识知晓率达 60%。（二）糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者 240 名； 2、至少对其中 200 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%； 3、发现并登记高危人群 30 名，每年至少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价； 6、居民糖尿病防治知识知晓率达 50%。二、 主要内容和工作任务 1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊 35 岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率达 100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率 95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。 2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率 100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于 4 次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固 20xx 年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率 100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行 1 次较全面的健康体检，可与 65 以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好...
