一、肿瘤科病历书写要求 （一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。 （二）体格检查 1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。 2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、 3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。 4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。 （三）检验与特殊检查 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、 CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。 （高瀚） 二、肿瘤科病历举例 入院记录 张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块 5月余，于1991年 6月26日入院，当日记录。 患者在今年 1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性增大，至今年 6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。 平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。 生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作 30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史 15（4～5）50/(28～30)，18岁结婚。生一女，顺产。 父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。 体格检查 体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm ，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。...
