九江市妇幼保健院医疗技术临床应用能力技术审核申请书（本院新技术新业务申请书）项目名称：所在科室：项目负责人：联系电话：项目级别：申请日期：九江市妇幼保健院医务科制1申请书填报说明一、填写申请书前，请认真阅读填报说明。二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。三、申请书中各栏目的空格不够时，请使用 A4 复印纸自行加页。申请书一式两份，所在科室负责人审查签暑意见后报医务科。四、项目名称应少于 25 个字，关键词 3~5 个。五、医疗技术临床应用准入申请报告摘要、立论依据、实施方案、医疗技术临床应用质量标准、意外应急方案等，申请者须逐项填写，不得空项。六、项目负责人必须是我院在职人员并具备高级专业技术职称或科室负责人。2医疗技术临床应用申请书（表一）项 目 名 称所 属 专 业开 始 时 间年月日姓名职务学位性别职称所在科室申 请 时 间完 成 时 间年月日年月日医 疗 技 术 临 床 应 用 申 请 者 情 况出生日期年月日学历医 疗 技 术 临 床 应 用 主 要 成 员（不含申请者）姓名性别出 生 日 期职称学历学位承 担 任 务签章年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日医疗技术临床应用项目成员情况统计总人数高级技术职称中级技术职称初级技术职称博士硕士学士3医疗技术临床应用申请书（表二）医疗技术临床应用准入申请报告摘要医疗技术临床应用的内容和意义4医疗技术临床应用申请书（表三）医疗技术临床应用的立论依据项目的实施意义，国内外研究现状分析，并附主要参考文献及出处5医疗技术临床应用申请书（表四）医 疗 技 术 临 床 应 用 实 施 方 案1.医疗技术临床应用实施目标、内容和拟解决的关键问题2. 本项目的创新之处6医疗技术临床应用申请书（表五）3.拟采取的方法、技术路线、实施方案及可行性分析7医疗技术临床应用申请书（表六）4.预期结果：（实用性、有效性、可行性、效益性）8医疗技术临床应用申请书（表七）医 疗 技 术 临 床 应 用 项 目 质 量 标 准医 疗 技 术 临 床 应 用 意 外 应 急 方 案9医疗技术临床应用申请书（表八）拟申请参加本项医疗技术临床应用审核的科室或专业（必要时提请专家名单）申请科室负责人对医疗技术临床应用准入的审核意见科室负责人（签章）年月日学术委员会对项目准入的审核意见九江市妇幼保健院学术委员会主任（签章）：年月日10
