1 三甲医院评审标准 住院病历质量评价用表 科别 病案号 病人姓名 诊断 得分 上级医师：主治、副高、正高 住院医师 项 目 分 值 与 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 扣 分 及 理 由 病 案首 页5 各 项 目 填 写 完 整 、 正 确 、 规 范 某 项 未 填 写 、 填 写 不 规 范 、 填 写 错 误 0 .5 /项 出 院（ 死亡 ）记 录1 0 1 ． *于 患 者 出 院 (死 亡 )2 4 小 时 内完 成 ， 出 院 记 录 内 容 包 括 ： 主 诉 、入 院 情 况 、 人 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、出 院 情 况 、 出 院 诊 断 、 出 院 医 嘱 。死 亡 记 录 内 容 同 上 述 要 求 外 ， 应记 录 病 情 演 变 、 抢 救 经 过 、 死 亡时 间 具 体 到 分 钟 *缺 出 院 (或 死 亡 )记 录 或 未 在 患 者 出 院 (或死 亡 )后 2 4 小 时 内 完 成 单 项否 决 缺 某 一 部 分 内 容 或 记 录 有 缺 陷 2 /项 出 院 记 录 缺 医 师 签 名 5 死 亡 记 录 无 死 亡 原 因 和 时 间 2 /项 2 ． *死 亡 病 例 讨 论 记 录 内 容 符 合规 范 ， 在 患 者 死 亡 一 周 内 完 成 *缺 死 亡 病 例 讨 论 记 录 单 项否 决 死 亡 病 例 讨 论 记 录 不 规 范 2 一 般项 目1 一 般 项 目 填 写 齐 全 、 准 确 缺 项 或 写 错 或 不 规 范 0 .5 /项 主 诉2 1 ． 简 明 扼 要 ， 不 超 过2 0 个 字 ，能 导 出 第 一 诊 断 主 诉 超 过 2 0 个 字 、 未 导 出 第 一 诊 断 1 2 ． 主 要 症 状 (体 征 )及 持 续 时 间 ，原 则 上 不 用 诊 断 名 称 代 替 主 诉 不 规 范 或 用 体 征 或 用 诊 断 代 替， 而在现病 史中发现有 症 状 的 1 现病史8 1 ． 起病 时 间 与 诱因 起病 时 间 描述 不 准 确 或 未 写 有 无 诱因 1 2 ． 主 要 症 状 、 体 征 的部 位、 时 间 、性质、 程度描述 ；伴随病 情 ， 症状 与 体 征 描述 部 位、 时 间 、 性质、 程度及 伴随病 情 描述不 清楚 1 /项 3 ． 有 鉴别诊 断 意义的阴性症...
