内科患者个案追踪内容 (一)患者安全 （一）防患者跌倒、坠床 1 、对患者有跌倒、坠床风险评估 2 、有防止跌倒、坠床的管理制度 3 、有跌倒、坠床报告制度，处理预案 4 、有跌倒、坠床风险评估记录 5 、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实 6 、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录 （二）防范患者压疮 1 、对患者有压疮风险评估 2 、有防止压疮的管理制度 3 、有压疮报告制度，处理预案 4 、有压疮风险评估记录 5 、对高风险压疮患者有防范措施并落实 6 、压疮报告、处理及时，有持续改进 （三）防范管路滑落 1 、有管路滑落风险评估 2 、有预防管路滑脱的护理规范 3 、有管路滑脱报告制度、工作流程 4 、有管路滑脱风险评估记录 5 、对管路滑脱高风险患者有方法措施并落实 6 、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录 （四）重点环节应急管理 对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案，查资料和2 位护士的掌握情况 （五）护理安全与管理 1、疑难病人有护理查房和病例讨论 2、跨专科病人有会诊 3、转科有交接 （六）不良事件上报管理 1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患 2、有不良事件预防与处理预案和程序 3、对易发生不良事件和缺陷的环节有预防措施并落实 4、有护理不良事件成因分析及改进机制 （七）手卫生 1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范 2、手卫生设备设施配置便捷、有效 3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图标 4、洗手正确率>=95% 5、洗手依从性强 病区责任制护理 （一）护士能力、排班 护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者数量适宜 （二）评估 1、24 小时完成护理评估、护理计划体现以病人为中心 2 、按规定要求实施护理再评估 （三）护理措施 1 、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施 2 、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况 3 、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌握 4 、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有集料 5 、护士各项操作符合规范和制度要求 6 、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置 7 、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化...
