- 1 - 山东省综合性医院等级评审申请书 医 院 名 称 执 业许可证号 医 院 执 业地址 医 院 性质 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联 系 人 联系电话 邮政编码 山 东省卫生厅制 - 2 - 目 录 1、医 院 评 审 申 请 审 核 表 … … … … … … … … … … … … … … … （ 4） 2、医 院 评 审 申 请 文 件 … … … … … … … … … … … … … … … … （ 6） 3、医 院 综 合 情 况 … … … … … … … … … … … … … … … … … … （ 7） 4、医 院 评 审 准 备 情 况 汇 报 … … … … … … … … … … … … … …（21） - 3 - 1、医院评审申请审核表 医院名称 （包括第二名称） 执业许可证号 医院法人 医院地址 （详细地址） 医院性质 医院类别 医院原等级 医院申请等级 医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划 是□ 否□ 医院申请等级是否符合当地医疗机构设置规划 是□ 否□ 医院自评情况 1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估，自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有关标准，特申请于 年 月接受医院评审。 2、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。 院长（签名）： 申报日期： 医院评审需要 回避的专家 医院上级主管部门 审核意见 （盖章） 审核日期： - 4 - 医院所在地县级卫生行政部门审核意见 （盖章） 审核日期： 医院所在地市级卫生行政部门审核意见 （盖章） 审核日期： 医院评审领导小组 办公室审核意见 1、同意受理□ 2、不同意受理□ 不同意受理的原因：①资料不全□； ②自评不合格□；③医院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满 3 年□；⑤撤销医院等次或再次评审结论不合格，未满 4 年□；⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑦医院申报材料存在弄虚作假现象□；⑧其他原因（可另附页说明）□。 （盖章） 审核日期： - 5 - 2、医院评审申请文件 （正式文件，略） - 6 - 3、医院综合情况 A 医 院 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1 编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2 建筑设施 A1—2—1 医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M 2） A1—2—2 医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M 2） A1—2...
