附件1： 编 号： 上海市公共场所卫生许可证申请表 （新证） 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制 1 填表说明 一 、填写申请书一 律使用钢笔、水笔，或者打印，填写的内容应完整、清晰、准确，不得涂改。 二、如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一 致，报材料必须逐页加盖公章。 三、经济类型统一 按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。 2 申 请 人 须 知 一 、申 请 人 须 提供下列资料： （ 一 ） 法 定 代 表 人 或 负 责 人 身 份 证 明 ； （ 二 ） 公 共 场 所 地 址 方 位 示 意 图 、 平 面 图 和 卫 生 设 施 平 面 布 局 图 ； （ 三 ） 主 要 设 备 和 设 施 的 目 录 清 单 ； （ 四 ） 公 共 场 所 卫 生 管 理 制 度 ； （ 五 ） 美 容 、 美 发 、 沐 浴 、 足 浴 、 KTV（ 含 歌 舞 厅 ）、 游 艺 厅 、 棋 牌室 等 公 共 场 所 应 根 据 规 定 提 供 有 关 行 政 管 理 部 门 出 具 的 听 证 意 见 。 二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料： （ 一 ）经 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 考 核 合 格 的 公 共 场 所 卫 生 技 术 服 务机 构 出 具 的 公 共 场 所 卫 生 检 测 或 评 价 报 告 （ 以 下 简 称 “公 共 场 所 卫 生检 测 或 评 价 报 告 ”）； （ 二 ） 从业人 员 （ 包括临时工） 的 名单 和 相应 的 健康合 格 证 明 。 （ 三 ） 使用集中空调通风系统的 ，还应 当提 供 集中空调通风系统卫 生检 测 或 评 价 报 告 。 3 申 请 人承诺 本 申 请 人 承 诺 本 申 请 表 中 申 报 的 内 容 及 提 供 的 资 料 均 真 实 、合法。如有不实 之处，本 申 请 人 愿意承 担由此...
