上海市职业健康检查表 编号 姓 名： 王文臣 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 总 工 龄： 接害工龄： 一、 毒害种类和名称： 乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 二、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 —1 — 上海市职业健康检查表 编号 姓 名： 徐翠红 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 总 工 龄： 接害工龄： 三、 毒害种类和名称： 氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 四、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 —1 — 上海市职业健康检查表 编号 姓 名： 张俊 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 总 工 龄： 接害工龄： 五、 毒害种类和名称： 氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 六、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 —1 — 上海市职业健康检查表 编号 姓 名： 陈连山 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 总 工 龄： 接害工龄： 七、 毒害种类和名称： 氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 八、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 —1 — 上海市职业健康检查表 编号 姓 名： 鲁衍兄 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 总 工 龄： 接害工龄： 九、 毒害种类和名称： 氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 十、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 —1 — 上海市职业健康检查表 编号 姓 名： 郭延志 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 总 工 龄： 接害工龄： 十一、 毒害种类和名称： 氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、 四硼酸钠 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 十二、 职业史（由受检人本人填写） 起止日期 工作单位 车间...
