个案记录 日期— 科室— 主讲人— 级别— 患者姓名： 床号：22 诊断：右乳纤维肉瘤 参加人员： 个案记录（病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容） 病例介绍：患者 女性，33 岁，主因“右乳复发性肿物 11 年，增大伴破溃 3 月”入院，双乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范围约 23*12cm 边界不清，活动度差，与胸大肌有粘连。结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤，入院后完善检查，患者血常规提示贫血，于2014-07-18 及 2014-07-23 分别输红细胞悬浊液1 单位，D-二聚体ml，数值偏高，患者于2014-07-23 20:50 在全麻下行右乳癌 根 Ⅱ 术+腹 部植 皮+左 腿 部植 皮术。术后三 天 ，患者生 命 体征 平 稳 。遵 医 嘱 给 予 患肢 抬 高并 制 动三 星 期。 护理问题及措施： 一 疼 痛 ：与手 术创 伤 大及个体耐 受 力 有关 护理措施：1 建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛>6 时，属重度疼痛，遵医嘱给予干预。 2 心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3 给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。 4 松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。 二 躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施：1 协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 2 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 3 指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各30 次。 4 告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。 三 便秘 ：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施：1 纠正不良生活习惯和饮食习惯，如 食量 过 少，挑 食等。 2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。 3 多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4 协助病人顺时针按摩腹部20 分钟。 四 营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理措施：1 .饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素 B12的饮食。 2 遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。 3 做好口腔和皮肤护理，预防感染。...
