住 院 完 整 病 历 示 例 姓 名 ： 李 XX 出 生 地 ： 长 沙 性 别 ： 男 地 址 ： 长 沙 市 XX 小 区 X 栋 X 号 年 龄 ： 45 岁 入 院 时 间 ： 2009 年 3 月 20 日 16 时 5 分 婚 姻 状 况 ： 已 婚 记 录 时 间 ： 2009 年 3 月 20 日 20 时 55 分 民 族 ： 汉 病 史 陈 述 者 ： 患 者 本 人 职 业 ： 工 人 可 靠 程 度 ： 可 靠 发 病 节 气 ： 春 分 前 三 天 问 诊 主 诉 ： 发 热 、恶寒、咳嗽 3 天 ，右胸掣痛半天
现病 史 ： 2009 年 3 月 18 日 ，因外出 衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时 流清涕，微有咳嗽，恶寒发 热 ，无汗
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工 作
次日 病 情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午 3时 ，发 热 加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX 院 急诊 查 T39
0℃，诊 断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次 l 片，每 6 小 时 一次，口服，“复方新诺明”，每次 2 片，每日 二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1 支，虽然汗出 ，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热 不解，气 粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入 夜尤甚
今日 上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本 院 急诊 ，经检查诊 断为“大叶性 肺炎”，并以上述 诊断收入 我病 区
入 院 时 症见： 发 热 恶寒并见，发 热 重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小 便黄少，寐欠安，神疲乏力
既往史 ： 平素身体尚可 ，未患 过肺结核及肺炎，未患 过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分 泌及神经系统疾病 ，亦无
