新余市马洪卫生院 入院记录 姓 名 ： 张 ×× 出 生 地 ： 新 余 性 别 ： 男 民 族 ： 汉 年 龄 ： 5 岁 入 院 时 期 ： 2011 年 4 月 8 日 9： 30 婚 姻 ： 未 婚 记 录 日 期 ： 2011 年 4 月 8 日 10： 00 职 业 ： 学 生 病 史 陈 述 者 ： 患 儿 母 亲 （ 可 靠 ） 工 作 单 位 ： 住 址 ： 新 余 高 新 区 马 洪 乡 主诉：反 复 发 热 、咳嗽5天
现病史：缘患 儿 5天前无明显诱因下开始出 现发 热 ，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院 门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未 见改善
于今天再次来我院 门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入 院
入 院 时 症见： 患 儿 精神 疲 倦 ，发 热 ，咳嗽，有痰，无气 促 ，呕吐胃内容物一次，耳 痛 ，无耳 鸣 ，纳 呆 ，睡 眠 差 ，大 便 烂 ，日 三 次，小 便 调
既往史：既 往 健 康 ，否 认 水 痘 ，麻 疹 ，结 核 ，肝 炎 病 史
个人史：母 孕 期 健 康 ，足 月 顺 产 ，第 一胎 ，出 生 时 体 重 、身 高 不 详
出 生 时 无窒息 、缺 氧 史 ，无病 理 性 黄 疸 ，混 合 喂 养 ，按 时 添 加 辅 食 ，生 长 发 育 正 常 ，智 力 正 常 ，按 时 预 防 接 种
过敏史：否 认 其 他 食 物及药物过 敏 史
婚育史： 家族史：父 母 健 康
否 认 家 族 遗 传 病 史
体 格 检 查 T： 38 ℃ P： 92 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 发 育 正 常 ， 营 养 良 好 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 一 般 ， 对 答 合 理 ， 查 体 合 作 ， 自 动 体 位
舌 边 尖 红 ， 苔 薄
