* * * * * 中 医 院 病 案 记 录 第 1页 2012-10-08 10:50 首 次 病 程 记 录 患 者 ***, 男 , 49 岁 , 因 “咳嗽、咳痰 3 天”, 于 2012 年 10 月 08 日10:00 以“支气管肺炎”由门诊收入我科。 患 者 于 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰, 咳嗽为偶咳、不剧, 痰为白色清痰,并伴有鼻塞、流涕、全身乏力, 无听力下降, 无发热, 无抽搐及意识障碍,为求诊治, 遂来我院, 门诊拟“支气管肺炎”收住我科。病 程 中, 患 者 无听力下降, 无发热, 无抽搐及意识障碍, 无返酸、嗳气, 无腹泻、黑便及血尿,饮食尚可, 睡眠一般, 大小便正常。既往因 肺 Ca 行“左肺切除术”9 月余。否认有“高血压、冠心病 、糖尿病 ”病 史。否认“肝炎”、“结核”等传染病 病 史。否认外伤 、手 术史。否认食物 、药 物 过 敏 史, 否认输 血及血制 品 使用 史, 预 防 接 种 史不详 。 入院查 体 : T: 36.4℃ P: 72 次 /分 R: 16 次 /分 BP: 130/80mmHg,神 志 清楚 , 精 神 差 , 发育 正常, 营 养 一般, 急 性 病 容 , 步 入病 房 , 体 位 自 如 ,查 体 合 作 , 应 答 切题 。皮 肤 黏 膜 未 见 黄 染, 皮 下无出血点 、瘀 点 及瘀 斑 。无肝掌 及蜘 蛛 痣 。浅 表 淋 巴 结未 触 及肿 大。头 颅 无畸 形 , 巩 膜 无黄 染, 眼 震 ( -) ,双 侧 瞳 孔 等大等圆 , 直 径3.0mm, 对 光 反 射 存 在 。咽 无充 血, 双 侧 扁 桃 体 无肿 大, 鼻唇 沟 正中, 伸 舌 居 中, 咽 反 射 存 在 , 口 耳 鼻无异 常分 泌 物 。颈 软 ,气管居 中, 双 侧 甲 状 腺 无肿 大, 颈 静 脉 无怒 张 。胸 廓 对 称 无畸 形 , 双 肺叩 诊清音 , 听诊双 肺呼 吸 音 粗 , 未 闻 及干 、湿 啰音 。心界 不大, 心率72 次 /分 ,心律 齐 , 未 闻 及病 理 性 杂 音 。全腹无压痛 、无反 跳 痛 , 肝脾 肋 下未 触 及, 双肾 区 无叩 痛 , 肠 鸣 音 正常, 脊 柱 无畸 形 , 椎 体 无叩 痛 , 无活 动 受限 , 胸 背 部可见 一长 约30cm 的 手 术瘢 痕 , 各 关 节 活 动 自 如 , 双 下肢 无水 肿 ,...