* * * * * 中 医 院 病 案 记 录 第 1页 2012-10-08 10:50 首 次 病 程 记 录 患 者 ***， 男 ， 49 岁 ， 因 “咳嗽、咳痰 3 天”， 于 2012 年 10 月 08 日10:00 以“支气管肺炎”由门诊收入我科。 患 者 于 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰， 咳嗽为偶咳、不剧， 痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力， 无听力下降， 无发热， 无抽搐及意识障碍，为求诊治， 遂来我院， 门诊拟“支气管肺炎”收住我科。病 程 中， 患 者 无听力下降， 无发热， 无抽搐及意识障碍， 无返酸、嗳气， 无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可， 睡眠一般， 大小便正常。既往因 肺 Ca 行“左肺切除术”9 月余。否认有“高血压、冠心病 、糖尿病 ”病 史。否认“肝炎”、“结核”等传染病 病 史。否认外伤 、手 术史。否认食物 、药 物 过 敏 史， 否认输 血及血制 品 使用 史， 预 防 接 种 史不详 。 入院查 体 ： T： 36.4℃ P： 72 次 /分 R： 16 次 /分 BP： 130/80mmHg，神 志 清楚 ， 精 神 差 ， 发育 正常， 营 养 一般， 急 性 病 容 ， 步 入病 房 ， 体 位 自 如 ，查 体 合 作 ， 应 答 切题 。皮 肤 黏 膜 未 见 黄 染， 皮 下无出血点 、瘀 点 及瘀 斑 。无肝掌 及蜘 蛛 痣 。浅 表 淋 巴 结未 触 及肿 大。头 颅 无畸 形 ， 巩 膜 无黄 染， 眼 震 （ -） ，双 侧 瞳 孔 等大等圆 ， 直 径3.0mm， 对 光 反 射 存 在 。咽 无充 血， 双 侧 扁 桃 体 无肿 大， 鼻唇 沟 正中， 伸 舌 居 中， 咽 反 射 存 在 ， 口 耳 鼻无异 常分 泌 物 。颈 软 ，气管居 中， 双 侧 甲 状 腺 无肿 大， 颈 静 脉 无怒 张 。胸 廓 对 称 无畸 形 ， 双 肺叩 诊清音 ， 听诊双 肺呼 吸 音 粗 ， 未 闻 及干 、湿 啰音 。心界 不大， 心率72 次 /分 ，心律 齐 ， 未 闻 及病 理 性 杂 音 。全腹无压痛 、无反 跳 痛 ， 肝脾 肋 下未 触 及， 双肾 区 无叩 痛 ， 肠 鸣 音 正常， 脊 柱 无畸 形 ， 椎 体 无叩 痛 ， 无活 动 受限 ， 胸 背 部可见 一长 约30cm 的 手 术瘢 痕 ， 各 关 节 活 动 自 如 ， 双 下肢 无水 肿 ，...
