- 1 - 附件4 中 医 医 术 确 有 专长人员 （多年实践人员） 申 报 材 料 汇 总 姓 名： 申报地： - 2 - 中 医 医 术 确 有 专长人员（多年实践人员） 医 师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 医术渊源 个人学习 经历 - 3 - 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 - 4 - 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 - 5 - 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 - 6 - 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 县级中医药主管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见 （审核意见） 审核人签字 - 7 - 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.第1－2 页由申请人填写，第3-4 页由推荐医师填写，第5 页由各级中医药主管部门填写。 4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。 8.医术实践地点：应具体到 XX 省（区、市）XX 市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX 乡（镇、街道）。 9.医术专长：应包括...
