中 医 医 术 确 有 专长人员(多年实践人员) 医 师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5 例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后) 本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。 本人签字: 日 期: 年 月 日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字: 年 月 日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字: 年 月 日 县级中医药 主管部门意见 (初审意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年 月 日 地市级中医药主管部门意见 (复审意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年 月 日 省级中医药 主管部门意见 (审核意见) 审核人签字 单位负责人签字 (单位公章) 年 月 日