中 医 医 术 确 有 专长人员（多年实践人员） 医 师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 学习途径 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 县级中医药 主管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药 主管部门意见 （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日
