1 中医病历书写基本规范 入院记录的要求及内容 患者一般情况 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史 1 ．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2 ．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3 ．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4 ．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5 ．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 6 ．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输 2 血史、食物或药物过敏史等。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 中医望、闻、切诊 神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断 中医诊断：（疾病诊断和证候诊断） 西医诊断： 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名。 3 再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及...
