中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第 一条 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、符号、图表、影像、切片等资料的 总和，包括门（急）诊病 历 和住院病 历 。 第 二条 中 医 病 历 书写是 指 医 务 人 员 通过 望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗 、护理等医 疗 活 动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成 医 疗 活 动 记录的 行为。 第 三条 病 历 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第 四条 病 历 书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病 历资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。计算机打印的 病 历 应当符合病 历 保存的 要求。 第 五条 病 历 书写应当使用中 文 ，通用的 外文 缩写和无正式中 文译名的 症状、体征、疾病 名称等可以使用外文 。 第 六条 病 历 书写应规范使用医 学术语，中 医 术语的 使用依照相关标准、规范执行。要求文 字 工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第 七 条 病 历 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 应 当 用 双 线 划 在 错 字 上 ，保 留 原 记 录 清 楚 、可辨， 并注明修改时 间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字 迹。 上 级医务人员有审查修改下级医务人员书 写 的病 历 的责任。 第 八 条 病 历 应 当 按照规定的内容书 写 ， 并由相应 医务人员签名。 实习医务人员、试用 期医务人员书 写 的病 历 ， 应 当 经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书 写 病 历 。 第 九 条 病 历 书 写 一律使用 阿拉伯数字 书 写 日期和时 间， 采用24 小时 制记 录 。 第 十 条 病 历 书 写 中 涉及的诊断， 包括中 医诊断和西医诊断,其中 中 医诊断包括疾病 诊断与证候诊断。 中 医治疗应 当 遵循辨证论治的原 则。 第 十 一 条 对 需 取 得患 者 书 面 同 意 方可进行 的医疗活 动 ,应 当 由患 者 本人签署 知 情同 意 书 。患 者 不具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ， 应 当由其法定代 理 人签字 ； 患 者 因 病 无 法签字 时 ， 应 当 由其授...
