中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第 一条 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、符号、图表、影像、切片等资料的 总和，包括门（急）诊病 历 和住院病 历
第 二条 中 医 病 历 书写是 指 医 务 人 员 通过 望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗 、护理等医 疗 活 动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成 医 疗 活 动 记录的 行为
第 三条 病 历 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
第 四条 病 历 书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病 历资料可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔
计算机打印的 病 历 应当符合病 历 保存的 要求
第 五条 病 历 书写应当使用中 文 ，通用的 外文 缩写和无正式中 文译名的 症状、体征、疾病 名称等可以使用外文
第 六条 病 历 书写应规范使用医 学术语，中 医 术语的 使用依照相关标准、规范执行
要求文 字 工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
第 七 条 病 历 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 应 当 用 双 线 划 在 错 字 上 ，保 留 原 记 录 清 楚 、可辨， 并注明修改时 间， 修改人签名
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字 迹
上 级医务人员有审查修改下级医务人员书 写 的病 历 的责任
第 八 条 病 历 应 当 按照规定的内容书 写 ， 并由相应 医务人员签名
实习医务人员、试用 期医务人员书 写 的病 历 ， 应 当 经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书 写 病 历
第 九 条 病 历 书 写 一律使用 阿拉伯数字 书 写 日期和时 间， 采用24 小时 制记 录
第 十 条 病 历 书 写
