注意： （1）以下表格请不要改变格式，并用16K 纸双面打印； （2）请在交表的同时，另交2 张一寸证件照及70 元认定、工本费到所在部门。 编号 专业技术资格考核认定表 姓 名 学 科（专 业） 申报考核认定资格 专业 资格 单 位 市县（主管部门） 联 系 电 话 填表时间： 年 月 日 江 西 省 人 事 厅 制 填 表 说 明 1、本表适用于专业技术人员考核认定专业技术资格之用。 2、本表采取打印或钢笔、圆珠笔填写，内容要具体、真实、字迹端正清楚。 3、申请人所在单位人事部门，应负责核实申请人所填写的内容，确保材料真实可靠。 4、此表填报一式一份，存入个人档案。 （一）专业技术资格基本情况 姓 名 性别 出生年月 一 寸 （近期免冠） 参加工作时间 身体状况 身 份 证 号 学历情况 毕（肄）业学校 毕业时间 专业 学制 学位 第一学历 最高学历 现专业技术 资格名称及 取得时间批 准部门 申报何专业 技 术 资 格 现任专业 技术职务 名称及累 计聘任时间 现 从 事 何种专业 技术工作 主要专业技术工作经历（含学习经历） 起止时间 单 位 职 务 从事何专业技术工作 证明人 本人档案存放单位 单位人事部门电话 （二）毕业证书（学位证书） （复印件） 单位审核人签名： 备注 需要说明事项，请在本栏填写。 单位审核人签名： （三）个人专业技术工作小结 （含论文论著发表、课题及获奖情况） 签 名： 年 月 日 （四）工作业绩成果证明材料 （复印件） 单位审核人签名： 备注 需要说明事项，请在本栏填写。 单位审核人签名： （五）任现职以来的考核情况 任职时间 前3个月 前1年 前2年 前3年 前4年 考核等次 单位审核人签名 （公 章） 单位负责人签名 年 月 日 （六）工作质量与职业道德评估情况 （公 章） 单位负责人： 年 月 日 单位考核 评议意见 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 单位主管 部门审查 推荐意见 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 县（市、区） 人事职称部门 认定意见 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 设区市人事 职称部门或省直 主管部门、省直 单位人事职称机 构认定意见 （公 章） 负责人签名： 年 月 日
