劳动争议调解委员会 调解案卷（ 卷） 案件编号： 案由 当事人 申请人 被申请人 首席调解员 调解员 调解员 立案日期 结案日期 归档日期 归档号数 卷内共 页 保存期限 全宗号 目录号 案卷号 劳动人事争议调解申请书 申请人： 委托代理人： 被申请人： 法定代表人： 委托代理人： 申请人与被申请人因 争议，现申请劳动争议调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下： 调解请求： 事实和理由： 为此，特向 调解委员会申请调解，请依法调解。 申请人（签名或盖章）： 年 月 日 附： 说明：1.当事人栏，注明自然情况（如果有代理人也应注明代理人的基本情况）。自然人要列出姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、住址，填写要准确；特别是姓名（名称）栏不能有任何错别字；地址要尽量翔实，最好注明邮编及通讯方式（以下所有法律文书涉及当事人栏都要按此要求书写）。 2.调解请求，要写明希望通过调解解决哪些纠纷以及自己的要求。 3.事实和理由，要写明当事人发生争议的事实以及支持自己调解请求的理由。 申请调解笔录 时间： 地点： 记录人： 申请人姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 住所 身份证号码 邮编 电话 被申请人 住所 法定代表人 职务 邮编 电话 请求事项： 事实和理由： …… 以上记录属实 申请人（签章并按手印）： 年 月 日 附： 劳动争议调解委员会 受理通知书 案件编号： ： 年 月 日你送来的调解申请书已收悉。经审查，符合受理条件，本委决定受理。现将有关事项通知如下： 一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。 二、申请人系用人单位的，需填写法定代表人（或主要负责人）身份证明书，并提交企业营业执照（副本）等复印件。如委托代理人的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。 三、请向本委补充提供下列证明材料： （公章） 年 月 日 附：法定代表人（或主要负责人）身份证明书（范本）一份，授权委托书（范本）一份。 劳动争议调解委员会 不予受理通知书 案件编号： ： 年 月 日你送来的调解申请书已收悉。经审查，因： 1、不符合受理条件； 2、对方当事人不同意调解。 本委决定不予受理，特此通知。 你可依法向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。 （公章） 年 月 日 劳动争议调解委员会 终止调解意见书 案件编号： 申 请 人： 被申请人： 申请人 与被申请人 因（案由）争议一案...
