第 1 页 健 康 信 息 采 集 问 卷 填 写 须 知 1、 依 据 您 填 写 的 这 份 健 康 信 息 表 和 近 期 体 检 结 果 ， 我 们 将 对 您 目 前 的 健 康 状 况 进 行 一 次 全 面 、系 统 地 评 估 ， 使 您 对 自 己 目 前 的 身 体 状 况 以 及 今 后 一 定 时 期 内 的 健 康 趋 势 心 中 有 数 ； 同 时 ，我 们 还 将 对 您 的 健 康 危 险 因 素 进 行 分 析 和 指 导 ， 以 达 到 预 防 疾 病 发 生 和 发 展 的 目 的 ； 2、 本 表 填 写 的 内 容 关 系 到 评 估 报 告 的 准 确 性 ， 请 您 务 必 完 整 、 客 观 地 填 写 ； 3、 健 康 信 息 涉 及 您 的 个 人 隐 私 ， 我 们 将 对 您 体 检 记 录 和 所 有 的 个 人 资 料 严 格 保 密
一 、 基 本 情 况 1
姓 名 （ 请 书 写 工 整 ） 2
年 龄 ： 4
出生 日期 ____年 月 日 5
婚姻状 况 ： 7
文化程度： 8
医疗保 障： 9
联系 电话 10．家庭住址： 11
职业： 12： 工 作单位 13
紧急联系 人 ： 14
关 系 ： 15
联系 人 电话: 二、 目 前 健 康 状 况 1
总体 来讲， 您 的 健 康 状 况 是： 口非常好 口好 口一 般 口差 2
您 过去一 段时 间感到 疲劳的 程度： 口无疲劳感 口稍感疲劳 口很疲劳 3
同 一 年 前 相比， 您 的 体 重是： 口增加 口基 本 不变 口下降 口不清楚 4
您 是否有 药物过敏史
口否 口是 （ 具体 药物）： 5
您 近 半年 内 测过血压吗
口未测 口测过 6
您 近 半年 内 测过血脂吗
口未测 口测过
