姓名：邵依涵 科室：骨科→小儿内科 病区：5—31 病区 床号：29 住院号：00391178 病史陈述者：患儿父亲 一、简要病史 患者邵依涵，女，14 月，儿童，杭州人，汉族。 主诉：腹泻 5 天，加重 1 天 现病史：患儿5 天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便 3-4 次/天，量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就诊（具体不详）。今腹泻情况加重，解黄色稀水样便 6 次/天，量中，余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时 T38.3℃，P115 次/分，R25 次/分，体重 10Kg，身高 78cm 。患者入科后神智清，精神可，二便如上述，睡眠可，体重无明显增减。 二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配合治疗。患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康，尚无费用问题。 三、个人史 出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重 3000g，否认窒息史，否认抢救史。 喂养史：人工喂养至今，4 月添加辅食。 生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常同龄儿。 预防接种史：按计划预防接种。 生活习惯：否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。 四、家族史：父母体健，否认遗传病与传染病史，否认近亲结婚。无兄妹。 五、体格检查 患者神志清，精神可，呼吸平稳，前囟尚平，口唇稍干，咽部无充血，未见疱疹，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律规则，未及病理性杂音，腹部皮肤弹性尚可，腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音活跃，四肢肌力肌张力正常，末端暖，未见皮肤花纹，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 六、辅助检查： 轮状病毒检测：（+） 细菌+药敏：物质病菌生长 生化：见下表 项目 日期 2/2 总蛋白（TP）（g/L） 66.9 白蛋白（ALB）（g/L） 43.6 球蛋白（GLB）（g/L） 23.3 白/球 （A/G） 1.87 总胆红素（umol/l） 3.6 血常规+RH+ABO：见下表 项目 日期 1/2 6/2 8/2 白细胞计数 (×109 /L) 10.8 5.42 8.01 血小板计数（×109 /L） 555 351 382 单核细胞（%） 6.1 11.1 6.5 中性粒细胞（%） 77.9 12.7 11.6 血红蛋白（g/L） 121 115 121 淋巴细胞（%） 15.7 73.1 80.3 七、护理评估和...
