姓名：邵依涵 科室：骨科→小儿内科 病区：5—31 病区 床号：29 住院号：00391178 病史陈述者：患儿父亲 一、简要病史 患者邵依涵，女，14 月，儿童，杭州人，汉族
主诉：腹泻 5 天，加重 1 天 现病史：患儿5 天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便 3-4 次/天，量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就诊（具体不详）
今腹泻情况加重，解黄色稀水样便 6 次/天，量中，余症状同前
予“肠炎”收入院
入院时 T38
3℃，P115 次/分，R25 次/分，体重 10Kg，身高 78cm
患者入科后神智清，精神可，二便如上述，睡眠可，体重无明显增减
二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史
较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配合治疗
患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会支持系统
家庭经济状况小康，尚无费用问题
三、个人史 出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重 3000g，否认窒息史，否认抢救史
喂养史：人工喂养至今，4 月添加辅食
生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常同龄儿
预防接种史：按计划预防接种
生活习惯：否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯
四、家族史：父母体健，否认遗传病与传染病史，否认近亲结婚
五、体格检查 患者神志清，精神可，呼吸平稳，前囟尚平，口唇稍干，咽部无充血，未见疱疹，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律规则，未及病理性杂音，腹部皮肤弹性尚可，腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音活跃，四肢肌力肌张力正常，末端暖，未见皮肤花纹，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性
六、辅助检查： 轮状病毒检测：（+） 细菌+药敏
