病历书写规范各专科病历的书写要点 1 ．过去史 （1 ）与现病相同或类似的疾病 （2 ）急性传染病史 （3 ）药物及其他过敏史 （4 ）创伤、手术史 2 ．个人史 应从以下四个方面重点描述： （1 ）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况
（2 ）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况
） （3 ）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）
（4 ）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间
（卡介苗接种后6 周是否复查，结果如何
） 3 ．家庭史 （1 ）家庭成员及密切接触者的健康情况
（2 ）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史
（3 ）父母年龄、职业，是否近亲结婚
（4 ）母亲各次分娩情况，孕期健康情况
（5 ）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）
4 ．体格检查 （1 ）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视 年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点
（2 ）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇
