医 疗 技 术 临床应用 自我评估报告 医疗机构名称： 技 术 名 称： 评 估 日 期： 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 单位地址 邮政编码 联 系 电 话 医疗机构负责人 联 系 电 话 医疗机构医务科联系人 手机号 办 公 电 话 电子邮箱 传真 该 技 术 项 目 负责人 手机号 办 公 电 话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设 置情况 二、主要技术人员情况 1.技 术 项 目 人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/ 本科 专科 其他 主 要 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 人 员 情 况 2.技 术 项 目 负 责 人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、 学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书 手机号 编号 办公电话 医师执业证书编号 电子邮箱 1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 2. 本技术项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3.主要工作人员简况（可根据实际增加表格） 姓 名 性 别 出生年月 学历、 学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书编号 手机号 办 公 电 话 医师执业证书编号 电 子 邮 箱 1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作 2. 本技术项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其它场所情况（包括专用实验室等） ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 总面积 平方米 设 备 情 况 名 称 型号及产地 台 数 必备设备 应有设备 相关核准登记...
