医 疗 技 术 临床应用 自我评估报告 医疗机构名称： 技 术 名 称： 评 估 日 期： 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 单位地址 邮政编码 联 系 电 话 医疗机构负责人 联 系 电 话 医疗机构医务科联系人 手机号 办 公 电 话 电子邮箱 传真 该 技 术 项 目 负责人 手机号 办 公 电 话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设 置情况 二、主要技术人员情况 1
技 术 项 目 人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/ 本科 专科 其他 主 要 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 人 员 情 况 2
技 术 项 目 负 责 人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、 学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书 手机号 编号 办公电话 医师执业证书编号 电子邮箱 1
何时何地开始从事本技术项目的专业工作 2
本技术项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3
主要工作人员简况（可根据实际增加表格） 姓 名 性 别 出生年月 学历、 学位 职称 职务 专业 专长 医师资格证书编号 手机号 办 公 电 话 医师执业证书编号 电 子 邮 箱 1
何时何地开始从事本技术项目的专业工作 2
本技术项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点：
